Actividad de las asociaciones de antifúngicos sistémicos

Actividad de las asociaciones de antifúngicos sistémicos

A. Viudes¹, J. Pemán², E. Cantón³, J. López-Ribot¹ y M. Gobernado^2
1Department of Medicine, Division of Infectious Diseases, The University of Texas, Health Science Center at San Antonio, Texas; ²Servicio de Microbiología y ³Unidad de Bacteriología Experimental, Hospital Universitario La Fe, Valencia

RESUMEN

El tratamiento de las micosis profundas resulta complejo, sobre todo en los pacientes inmunodeprimidos, a causa de varios factores: escaso número de antifúngicos disponible, dificultad para la realización de las pruebas de sensibilidad antifúngica, escasez de estudios de correlación in vitro in vivo, menor respuesta al tratamiento en comparación con los tratamientos antibacterianos, etc. Por otra parte, los efectos adversos, los fracasos terapéuticos y la aparición de resistencias son importantes problemas que aparecen con el empleo de los fármacos antifúngicos. Estos problemas pueden ser evitados, en parte, utilizando asociaciones de antifúngicos. En este artículo se revisan los resultados obtenidos por diferentes autores al emplear antifúngicos sistémicos en terapia combinada. El efecto de la asociación de amfotericina B y azoles varía según el momento de su administración: cuando el azol se administra antes que la amfotericina B, se ha observado un antagonismo entre ambos; sin embargo, cuando se administran simultáneamente el efecto es sinérgico con los azoles hidrofílicos (fluconazol), antagónico con los azoles lipofílicos (itraconazol) o indiferente. La asociación de 5-fluorocitosina con los azoles ha demostrado ser sinérgica sobre Candida albicans (itraconazol, fluconazol) y sobre Cryptococcus neoformans (fluconazol). Con la asociación de una equinocandina y amfotericina B o fluconazol también se ha observado sinergismo sobre C. neoformans.

Palabras clave: Antagonismo - Sinergismo - Amfotericina B - 5-fluorocitosina - Fluconazol - Equinocandina

The activity of combinations of systemic antimycotic drugs

SUMMARY

The treatment of deep mycoses is complex, especially in immunosuppressive patients, owing to several factors: the scarcity of antimycotic drugs, the difficulty of carrying out antimycotic susceptibility tests, the scarcity of in vitro/in vivo correlation studies, the lesser response to therapy in comparison to antibacterial treatment, etc. Aside from this, the adverse effects, therapeutic failure and the appearance of resistance are serious problems that may emerge with the use of antimycotic drugs. These problems can be partly avoided by using combinations of antimycotics. In this article, the results obtained by different authors when using systemic antimycotics in combined therapy are reviewed. The effect of the combination of amphotericin B and azoles varies according to the moment of administration: when the azole is administered before amphotericin B, antagonism between the two has been observed; however, when they are administered simultaneously the effect is synergistic with the hydrophylic azoles (fluconazole), antagonistic with lipophilic azoles (itraconazole) or indifferent. The combination of flucytosine with azoles has been demonstrated to be synergistic on Candida albicans (itraconazole, fluconazole) and on Cryptococcus neoformans (fluconazole). With the combinations of an equinocandine and amphotericin B or fluconazole, synergism has been observed on C. neoformans.

Key words: Antagonism - Synergism - Amphotericin B - Flucytosine - Fluconazole - Equinocandine

INTRODUCCIIN

La incidencia de infecciones fúngicas graves se ha incrementado durante las últimas tres décadas, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos (1). Numerosos factores han contribuido a este incremento, como son el aumento del número de pacientes inmunodeprimidos (sida, neoplasias), el uso de antibióticos de amplio espectro y tratamientos inmunosupresores (quimioterapia citotóxica) y el uso de nuevas y agresivas terapias de soporte. Las especies del género Candida y Aspergillus son las causantes de la mayoría de estas infecciones, mientras que las debidas a Cryptococcus neoformans son raras en pacientes no infectados por el VIH.

El tratamiento de las infecciones fúngicas resulta más complejo que el de las infecciones bacterianas, entre otras razones debido al escaso número de agentes antifúngicos disponible, la falta de estandarización de los esquemas terapéuticos, la dificultad en la realización de las pruebas de sensibilidad antifúngica, la escasez de estudios de correlación entre las pruebas de sensibilidad in vitro y la evolución clínica de los pacientes, y la menor respuesta al tratamiento en comparación con los tratamientos antibacterianos. Además, los hongos son organismos eucariotas y los fármacos antifúngicos pueden actuar sobre las células eucariotas del propio hospedador, ocasionando efectos tóxicos.

Actualmente, la amfotericina B desoxicolato es el tratamiento de elección para la mayoría de las infecciones fúngicas sistémicas; sin embargo, los efectos adversos que ocasiona limitan su uso (2). Por otra parte, los azoles, sobre todo el fluconazol, son menos tóxicos que la amfotericina B y resultan especialmente útiles en la prevención de infecciones fúngicas sistémicas en pacientes receptores de trasplante de médula ósea, en el tratamiento de la candidiasis mucosa y en la meningitis criptocócica en pacientes con sida (3, 4). Sin embargo, los fracasos terapéuticos y la aparición de resistencias a los azoles han limitado su utilidad (5-7). Hasta la fecha, dos estudios multicéntricos aleatorios han sugerido que el fluconazol es tan eficaz como la amfotericina B en el tratamiento de la fungemia ocasionada por C. albicans, tanto en pacientes neutropénicos como no neutropénicos, pero en estos estudios el fracaso terapéutico llega hasta el 30% de los casos (8, 9).

Por otro lado, las formulaciones lipídicas de la amfotericina B han demostrado ser menos tóxicas y tan efectivas como la amfotericina B desoxicolato, pero su elevado coste limita su utilización.

Debido a todas estas limitaciones es necesario seguir investigando nuevas terapias en el tratamiento de las infecciones fúngicas profundas. Una de las posibilidades para evitar estos problemas es el empleo de terapia combinada. La asociación de antifúngicos puede ser una alternativa terapéutica útil, ya que puede mejorar la eficacia del tratamiento, ampliar el espectro de acción, prevenir la aparición de resistencias y reducir su duración y toxicidad (10). Conseguir un efecto sinérgico con la asociación de antifúngicos es una de las justificaciones teóricas más importantes para emplear la terapia combinada.

Cuando dos fármacos se estudian o emplean conjuntamente pueden dar lugar a la aparición de una interacción sinérgica, aditiva, indiferente, antagónica o anómala. Aunque las definiciones de estos conceptos se expresan con claridad en la literatura, los límites establecidos por los diferentes investigadores son muy variables, como ya se indicó hace años (11, 12).

Se podría definir como interacción indiferente aquella en que el efecto de la asociación de dos fármacos es igual al efecto del componente más activo de dicha asociación o a la suma aritmética de los efectos de los dos fármacos.

Antagonismo aparece cuando el efecto de la asociación es menor que la suma algebraica de los efectos de los fármacos asociados. Como esta proporción es difícil de medir, es preferible restringir el término "antagonismo" a los casos en que la combinación de agentes antimicrobianos tenga un efecto menor que el producido por el componente menos efectivo de la asociación cuando actúa solo.

Finalmente, se considera sinergismo cuando el efecto de la asociación de los fármacos es mayor que la suma de sus efectos por separado.

Con frecuencia resulta difícil diferenciar sinergismo de efecto aditivo. Por ello, Jawetz (12) propone emplear la siguiente definición: el sinergismo implica la capacidad de dos fármacos antimicrobianos, actuando conjuntamente, de aumentar marcadamente la capacidad bactericida precoz, en comparación con la capacidad de cada uno por separado, y de eliminar un elevado número de microorganismos o de curar infecciones de forma más eficaz que lo que ocurriría por la simple suma de los efectos de los fármacos individualmente.

Para conocer el efecto que la asociación de fármacos ocasiona sobre un microorganismo debemos medir la actividad de esos fármacos, por separado y conjuntamente. Para ello pueden emplearse métodos de experimentación tanto in vitro como in vivo (13) (Tablas 1 y 2). Aunque ninguno de estos métodos refleja en su totalidad lo que ocurre cuando se administran a un paciente, aportan datos que nos permiten aproximarnos a la realidad.

Para la determinación de la sensibilidad in vitro se dispone de los documentos del NCCLS M27-A para Candida spp. y Cryptococcus spp., y M38-P para algunos hongos filamentosos (14-16). Éstos son los primeros documentos que aseguran la reproducibilidad de las pruebas; sin embargo, la correlación de los resultados con la evolución clínica no es siempre satisfactoria.

Los estudios de sensibilidad in vitro ofrecen con frecuencia resultados contradictorios entre sí. Estas discrepancias pueden deberse a diferencias en el diseño del estudio, los patógenos estudiados, las concentraciones del antifúngico y los tratamientos empleados. La asociación de diferentes fármacos puede tener efecto sinérgico, aditivo, antagónico o no tener efecto, dependiendo de las concentraciones empleadas. También debe tenerse en cuenta que el grado de actividad antifúngica (concentración mínima inhibitoria, concentración mínima fungicida) depende del método y la cepa empleada. Además, el sinergismo no se define siempre con precisión y depende del medio, la cepa y los parámetros empleados para estimar la inhibición del crecimiento.

Para la valoración de la sensibilidad in vivo se pueden emplear modelos animales de diferentes micosis o estudiar la eficacia de los distintos tratamientos empleados en los pacientes. Según Petersdorf (17), para que dos antibióticos sinérgicos sean claramente útiles debe comprobarse primero que la asociación es sinérgica in vitro frente al organismo; después, que es sinérgica en el modelo animal y, finalmente, debe ser aceptada como sinérgica en humanos.

Debe tenerse en cuenta que una combinación sinérgica in vitro no asegura su utilidad in vivo, porque la asociación podría ser tóxica o requerir concentraciones que no se puedan alcanzar in vivo (18). Por otra parte, una interacción aditiva o incluso indiferente entre dos antifúngicos podría tener interés clínico si permitiera disminuir las dosis de los fármacos y con ello su toxicidad.

INTERACCIÓN DE LA AMFOTERICINA B Y LA 5-FLUOROCITOSINA

Actualmente se tienen pocos datos sobre las interacciones de los fármacos antifúngicos, con la excepción de la asociación de amfotericina B y 5-fluorocitosina, usada en el tratamiento de las micosis sistémicas graves, siendo especialmente útil en la meningitis criptocócica (19). Esta asociación se ha sugerido como más efectiva y menos tóxica que el uso de amfotericina B sola.

La amfotericina B es un macrólido poliénico que se une irreversiblemente al ergosterol, el principal esterol presente en la membrana celular fúngica, produciendo una alteración en la permeabilidad de dicha membrana y como consecuencia la muerte celular (20). Presenta efecto fungicida frente a una amplia variedad de especies fúngicas, tanto de levaduras como de hongos filamentosos, característica que no poseen los demás fármacos disponibles en la actualidad (21, 22).

La 5-fluorocitosina es un análogo fluorado de la pirimidina que fue sintetizada en 1957 como posible fármaco antineoplásico, descubriéndose posteriormente su actividad antifúngica (23, 24). Este fármaco inhibe la síntesis proteica actuando sobre el DNA y el RNA de la célula fúngica, comportándose como fungistático. Uno de los principales problemas de su uso es la alta proporción de resistencias secundarias que aparecen tras su administración, por lo que se debe usar siempre en asociación con otro antifúngico (amfotericina B o fluconazol) (19, 25). También se caracteriza por presentar un pequeño espectro de acción y una elevada toxicidad dependiente de la dosis.

Aunque la amfotericina B, sola o asociada con 5-fluorocitosina, sigue siendo el tratamiento de elección en la criptococosis, esta terapia presenta importantes limitaciones, como su nefrotoxicidad y mielotoxicidad (26-28). La toxicidad renal de la amfotericina B aumenta las concentraciones de 5-fluorocitosina, dando lugar a mielosupresión. Éste es un problema especialmente grave en pacientes con sida, ya que habitualmente se encuentran granulocitopénicos cuando comienza el tratamiento antifúngico.

INTERACCIÓN DE LOS AZOLES Y LA 5-FLUOROCITOSINA

Recientemente se han estudiado varias asociaciones de antifúngicos frente a C. neoformans, tanto in vivo como in vitro (29-34). Una de las asociaciones más prometedoras parece ser la de 5-fluorocitosina y antifúngicos azólicos, sobre todo fluconazol (30-34). Este fármaco penetra bien en el LCR y en el sistema nervioso central y es especialmente activo frente a C. neoformans (35, 36). Sin embargo, en los últimos años se ha comunicado con más frecuencia la aparición de cepas de C. neoformans resistentes al fluconazol, in vivo e in vitro (37, 38). La asociación de antifúngicos azólicos con 5-fluorocitosina no muestra actividad fungicida, debido al carácter fungistático de ambos fármacos, lo que podría crear dificultades para la esterilización de los órganos infectados, incluso utilizando dosis elevadas de ambos (39).

INTERACCIÓN DE LOS AZOLES Y LA AMFOTERICINA B

Las interacciones de la amfotericina B y los antifúngicos azólicos en el tratamiento de las infecciones fúngicas es un tema controvertido. La mayoría de los trabajos constata antagonismo (10, 40-51), aunque también se ha descrito sinergismo (49, 52) y falta de efecto (49, 53, 54). Diversos factores, como las condiciones experimentales o las particularidades de género o especie, pueden explicar estas discrepancias. Así, la mayoría de los estudios in vitro muestran antagonismo cuando los azoles se administran antes que la amfotericina B (40, 42, 47, 48, 55-57). Ernst y cols. (43) sugieren que son necesarias al menos 8 horas de exposición a los azoles para que la actividad de la amfotericina B sea anulada, aunque un periodo de tiempo menor puede influir en su actividad si se emplea a dosis más bajas. Scheven y Schwegler (56) cifran en seis horas el tiempo necesario para observar la interacción del fluconazol y la amfotericina B, y Vázquez y cols. (40) comprueban que la incubación durante toda una noche con fluconazol da lugar a una población de Candida menos sensible a los efectos fungicidas de la amfotericina B. Debe tenerse en cuenta que las dosis empleadas en los diferente estudios in vitro no son siempre las mismas y en algunos casos son excesivamente altas para ser administradas a los pacientes.

Por otra parte, los estudios in vitro sobre la administración conjunta de amfotericina B y antifúngicos azólicos muestran tanto antagonismo (41, 46, 51) como su ausencia (49, 58, 59). También los resultados de los estudios in vivo ofrecen resultados contradictorios: antagonismo en terapia secuencial (44, 48) o combinada (44, 45, 60), ausencia de antagonismo tanto en terapia secuencial (61) como combinada (62, 63), o sinergismo con terapia secuencial o combinada (53, 73).

El antagonismo entre los azoles y la amfotericina B se ha explicado por la inhibición de la síntesis de ergosterol y la desaparición de éste de la membrana celular. Este modo de antagonismo se ha confirmado experimentalmente (10, 42).

La amfotericina B se une a los esteroles presentes en la membrana celular fúngica, sobre todo al ergosterol, alterando la permeabilidad de dicha membrana y ocasionando la muerte celular. Los antifúngicos azólicos impiden la síntesis de ergosterol mediante la inhibición de la lanosterol 14-a-desmetilasa, enzima fúngica dependiente del citocromo P-450. Por tanto, en teoría, los azoles podrían antagonizar los efectos de la amfotericina B; sin embargo, los estudios experimentales han demostrado que el efecto de este tipo de interacciones varía desde antagonismo a claro sinergismo. Este amplio margen de variabilidad parece deberse a las características específicas de los diferentes antifúngicos azólicos, y se ha postulado que los azoles lipofílicos, como el itraconazol, al ser absorbidos por la membrana celular, podrían bloquear la acción de la amfotericina B sobre dicha membrana. Por el contrario, los azoles hidrosolubles como el fluconazol, al penetrar en la célula fúngica sin acumularse en la membrana, permitirían a la amfotericina B unirse al ergosterol presente en dicha membrana (56).

Otra hipótesis que explica el antagonismo entre los azoles y la amfotericina B es la unión competitiva entre ellos a los receptores de la membrana fúngica (50, 51). Polienos e imidazoles presentan una elevada afinidad por la unión a proteínas, y resulta razonable asumir que el primer sitio de unión serían las proteínas de la membrana para ambos antifúngicos (63). Los imidazoles, puesto que son moléculas más pequeñas, llegarían antes al sitio de unión, alterando las características fisicoquímicas de la membrana y dificultando así la unión de los polienos (50).

Los estudios realizados por Ghannoum y cols. (64) constatan que el principal esterol encontrado en la membrana de C. neoformans es obtusifoliol y no ergosterol, y aunque estas observaciones se podrían extender a otros géneros, los autores sugieren que el fluconazol inhibe la síntesis de esterol mediante mecanismos dependientes e independientes de la 14-a-desmetilasa.

Bolard y Milhaud (65) también proponen que la actividad antifúngica de la amfotericina B no sólo depende de su unión al ergosterol y de la perforación de la membrana fúngica: la amfotericina B induce la pérdida de material citoplásmico de la célula fúngica sin la participación directa del ergosterol. Además, la sensibilidad de las células fúngicas a la amfotericina B no sólo depende del contenido en colesterol sino de la composición total de fosfolípidos de la membrana fúngica.

Por otro lado, Sanati y cols. (53) han comprobado que el fluconazol inhibe parcialmente la síntesis de ergosterol y sugieren que el ergosterol residual presente en la membrana de las células previamente tratadas proporcionaría el lugar de unión de la amfotericina B.

De esta forma, las interacciones de polienos y azoles serían más complejas que el simple modelo de los polienos uniéndose al ergosterol fúngico y los azoles bloqueando la sínteis de ergosterol. La interacción de la amfotericina B y los antifúngicos azólicos también depende de la especie de hongo. Los resultados obtenidos para C. albicans pueden no ser aplicables a otras especies de Candida o Aspergillus. Además, la mayoría de los estudios tanto in vitro como in vivo indican que la adición de fluconazol a la amfotericina B no aumenta la actividad de esta última frente a especies de Candida o Aspergillus, pero si el fluconazol se administra antes que la amfotericina B, disminuye la actividad fungicida de ésta.

Por tanto, en la actualidad, resulta prematuro recomendar la asociación de fluconazol y amfotericina B de forma habitual. Sugar (61) considera el empleo de esta asociación en los siguientes casos: pacientes graves que no responden a dosis altas de un único fármaco, candidiasis hepatoesplénica, pacientes que requieran terapia antifúngica durante episodios de neutropenia y pacientes que responderían mejor a la amfotericina B debido a su actividad frente a Aspergillus spp.

Polak (10) considera útiles las siguientes asociaciones de antifúngicos: 5-fluorocitosina + amfotericina B, 5-fluorocitosina + itraconazol y 5-fluorocitosina + fluconazol. El mismo autor recomienda evitar la asociación de amfotericina B y azoles en la candidiasis y la aspergilosis, aunque puede utilizarse en criptococosis e histoplasmosis. Así mismo, considera la triple asociación de 5-fluorocitosina + amfotericina B + itraconazol o fluconazol como muy beneficiosa en el tratamiento de la criptococosis.

Por lo tanto, el uso de los antifúngicos en asociación puede aumentar la eficacia y el espectro de acción, y disminuir el tiempo de tratamiento. La disponibilidad de un mayor número de antifúngicos puede aumentar la utilización de asociaciones triples, especialmente en las infecciones fúngicas en los pacientes inmunodeprimidos. Actualmente son necesarios nuevos estudios que determinen cuál es la asociación de fármacos más adecuada en el tratamiento de las infecciones fúngicas.

AGRADECIMIENTOS

Angel Viudes agradece a la Sociedad Española de Quimioterapia la concesión de una beca para realizar una estancia en Department of Medicine, Division of Infectious Diseases, The University of Texas, Health Science Center at San Antonio, USA.

BIBLIOGRAFÍA

1. Banerjee, S.N., Emori, T.G., Culver, D.H. y cols. Secular trends in nosocomial primary bloodstream infections in the United States, 1980- 1989. Am J Med 1991; (Suppl. 3B): 86S-90S.

2. Sabre, R., Branch, R.A. Amphotericin B neprotoxicity. Drug Safety 1990; 5: 94-108.

3. Goodman, J.L., Winston, D.J., Greenfield, P.H. y cols. A controlled trial of fluconazole to prevent fungal infections in patients undergoing bone marrow transplantation. N Engl J Med 1992; 326: 845-851.

4. Powderly, W.G., Saag, M.S., Cloud, G.A. y cols. A controlled trial of fluconazole and amphotericin B to prevent relapse of cryptococcal meningitis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1992; 326: 793-798.

5. Denning, D.W., Baily, G.G., Hood, S.V. Azole resistance in Candida. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16: 261-280.

6. Nguyen, M.H., Peacock, J.E., Morris, A.J. y cols. The changing face of candidemia: Emergence of non-Candida albicans species and antifungal resistance. Am J Med 1996; 100: 617-623.

7. Wingard, J.R., Merz, W.G., Rinaldi, M.G., Johnson, T.R., Karp, J.E., Saral, R. Increase in Candida krusei infection among patients with bone marrow transplantation and neutropenia treated prophylactically with fuconazole. N Engl J Med 1991; 325: 1274-1277.

8. Anaissie E.J., Darouchie, R.O., Abi-Said, D. y cols. Management of invasive candidal infections: Results of a prospective, randomized, multicenter study of fluconazol versus amphotericin B and review of the literature. Clin Infect Dis 1996; 23: 964-972.

9. Rex, J.H., Bennett, J.E., Sugar, A.M. y cols. A randomized trial comparing fluconazole with amphotericin B for the treatment of candidemia in patients without neutropenia. N Engl J Med 1994; 351: 1325-1330.

10. Polak, A. Combination therapy for systemic mycosis. Infection 1989; 17: 203-209.

11. Shadomy, S., Wagner, G., Espinel-Ingroff, A., Davis, B.A. In vitro studies with combinations of 5-fluorocytosine and amphotericin B. Antimicrob Agents Chemother 1975; 8: 117-121.

12. Jawetz, E. Combined antibiotic action: Some definitions and correlations between laboratory and clinical results. Antimicrob Agents Chemother 1967: 203-209.

13. Rex, J.H., Pfaller, M.A., Rinaldi, M.G., Polak, A., Galgiani, J.N. Antifungal susceptibility testing. Clin Microbiol Rev 1993; 6: 367-381.

14. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeast. Aproved Standard M27A. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Villanova PA 1997.

15. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of conidium- forming filamentous fungi. Proposed Standard MP38P. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Villanova PA, 1997.

16. Espinel-Ingrof, A. Utilidad clínica de las pruebas de sensibilidad in vitro a los antifúngicos. Rev Esp Quimioterap 2000; 13: 161-166.

17. Petersdorf, R.G. Combination antimicrobial therapy. West J Med 1975; 123: 135-136.

18. Berenbaum, M.C. A method for testing for sinergy with any number of agents. J Infect Dis 1978; 137: 122-130.

19. Bennett, J.E., Dismukes, W.E., Duma, R.J. y cols. A comparision of amphotericin B alone and combined with flucytosine in the treatment of cryptococcal meningitis. N Engl J Med 1979; 301: 126-131.

20. Kerridge, D. Mode of action of clinically important antifungal drugs. Adv Microb Physiol 1986; 27: 1-72.

21. Medoff, G., Kobayashi, G.S. Strategies in the treatment of systemic fungal infections. N Engl J Med 1980; 302: 145-155.

22. Como, J.A., Dismukes, W.E. Oral azole drugs as systemic antifungal therapy. N Engl J Med 1994; 330: 263-272.

23. Duschinsky, R., Pleven, E., Heildeberg, C. The synthesis of 5-fluoropyrimidines. J Am Chem Soc 1957; 79: 4559-4560.

24. Grunberg, E., Titsworth, E., Bennett, M. Chemotherapeutic activity of 5-fluorocytosine. Antimicrob Agents Chemother 1964; 3: 566-568.

25. Polack, A., Scholer, H.J. Method of action of 5-fluorocytosine and mechanisms of resistance. Chemotherapy 1975; 21: 113-130.

26. Stamm, A.M., Diasio, R.B., Dismukes, W.E. y cols. Toxicity of amphotericin B plus flucytosine in 194 patients with cryptococcal meningitis. Am J Med 1987; 83: 236-242.

27. Bryan, C.S., McFarland, J.A. Cryptococcal meningitis fatal marrow aplasia from combined therapy. J Am Med Assoc 1978; 239: 1068-1069.

28. Viudes, A., Pemán, J., Cantón, E., Úbeda, P., Gobernado, M. Actualización de las interacciones farmacológicas de los antifúngicos sistémicos. Rev Esp Quimioter 1999; 12: 107-115.

29. Franzot, S.P., Casadevall, A. Pneumocandin L-743,872 enhances the activity of amphotericin B and fluconazole against Cryptococcus neoformans in vitro. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 331-336.

30. Allendoerfer, R., Marquis, A.J., Rinaldi, M.G., Graybill, J.R. Combined therapy with fluconazole and flucytosine in murine cryptococcal meningitis. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 726-729.

31. Ding, J.C., Bauer, M., Diamond, D.M. y cols. Effect of severity of meningitis on fungicidal activity of flucytosine combined with fluconazole in a murine model of cryptococcal meningitis. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 1589-1593.

32. Larsen, R.A., Bauer, M., Weiner, J.M. y cols. Effect of fluconazole activity of flucytosine in murine cryptococcal meningitis. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 2178-2182.

33. Larsen, R.A., Bozzette, S.A., Jones, B.E. y cols. Fluconazole combined with flucytosine for treatment of cryptococcal meningitis in patients with AIDS. Clin Infect Dis 1994; 19: 741-745.

34. Nguyen, M.H., Najvar, L.K., Yu, C.Y., Graybill, J.R. Combination therapy with fluconazole and flucytosine in the murine model of cryptococcal meningitis. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 1120-1123.

35. Arndt, C.A., Walsh, T.J., McCully, C.L., Balis, F.M., Pizzo, P.A., Poplack, D.G. Fluconazole penetration into cerebrospinal fluid: Implications for treating fungal infections of the central nervous system. J Infect Dis 1988; 157: 178-180.

36. Perfect J.R., Durack, D.T. Penetration of imidazoles and triazoles into cerebrospinal fluid of rabbits. J Antimicrob Chemother 1985; 16: 81-86.

37. Mitchell, T.G., Perfect, J.R. Cryptococcosis in the era of AIDS - 100 years after discovery of Cryptococcus neoformans. Clin Microbiol Rew 1995; 8: 515-548.

38. Edelstein, H. Increased fluconazole resistance of Cryptococcus neoformans isolated from a patients with AIDS and recurrent meningitis. Clin Infect Dis 1994; 19: 975-976.

39. Klepser, M.E., Wolfe, E.J., Pfaller, M.A. Antifungal pharmacodynamic characteristics of fluconazol and amphotericin B against Cryptococcus neoformans. J Antimicrob Chemother 1998; 41: 397-401.

40. Vázquez, J.A., Arganoza, M.T., Vaishampayan, J.K., Akins, R.A. In vitro interaction between amphotericin B and azoles in Candida albicans. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 2511-2516.

41. Van Etten, W.M., Van de Rhee., N.S., Van Kampen, K.M., Bakker-Woudenberg, I.A.J.M. Effects of amphotericin B and fluconazole on the extracellular and intracellular growth of Candida albicans. Antimicrob Agents Chemother 1991; 2275-2281.

42. Sud I.J., Feingold, D.S. Effect of ketoconazole on the fungicidal action of amphotericin B in Candida albicans. Antimicrob Agents Chemother 1983; 23: 185-187.

43. Ernst, E.J., Klepser, M.E., Pfaller, M.A. In vitro interaction of fluconazole and amphotericin B administered sequentially against Candida albicans: Effect of concentration and exposure time. Diagn Microbiol Infect Dis 1998; 32: 205-210.

44. Sugar, A.M., Liu, X.P. Interactions of itraconazole with amphotericin B in the treatment of murine invasive candidiasis. J Infect Dis 1998; 177: 1660-1663.

45. Louie, A., Benerjee, P., Drusano, G.L., Shayegani, M., Miller, M.H. Interaction between fluconazole and amphotericin B in mice with systemic infection due to fluconazole-susceptible or -resistant strains of Candida albicans. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2841-2847.

46. Dupont, B., Drouhet, E. In vitro synergy and antagonism of antifungal agents againts yeast-like fungi. Postgrad Med J 1979; 55: 683-686.

47. Schaffner, A., Boller, A. Amphotericin B refractory aspergillosis after itraconazole: Evidence for significant antagonism. Mycoses 1993; 36: 421-424.

48. Schaffner, A., Frick, P.G. The effect of ketoconazole on amphotericin B in a model of disseminated aspergillosis. J Infect Dis 1985; 151: 902-910.

49. Odds, F.C. Interaction among amphotericin B, 5-fluorocytosine, ketoconazole, and miconazole against pathogenic fungi in vitro. Antimicrob Agents Chemother 1982; 22: 763-770.

50. Petrou, M.A., Rogers, T.R. Interactions in vitro between polyenes and imidazoles against yeast. J Antimicrob Chemoter 1991; 27: 491-506.

51. Cosgrove, R.F., Beezer, A.E., Miles, R.J. In vitro studies of amphotericin B in combination with the imidazole antifungal compounds clotrimazole and miconazole. J Infect Dis 1978; 681-685.

52. Diamond, D.A., Bauer, M., Daniel, B.E. y cols. Amphotericin B colloidal dispersion combined with flucytosine with or without fluconazole for treatment of murine cryptococcal meningitis. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 528-533.

53. Sanati, H., Ramos, C.F., Bayer, A.S., Ghannoum, M.A. Combination therapy with amphotericin B and fluconazole against invasive candidiasis in neutropenic-mouse and infective-endocarditis rabbit models. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 1345-1348.

54. Beggs, W.H., Sarosi, G.A., Steele, N.M. Inhibition of potentially pathogenic yeastlike fungi by cotrimazole in combination with 5-fluorocytosine or amphotericin B. Antimicrob Agents Chemother 1976; 9: 863-865.

55. Brajtburg, J., Kobayashi, D., Medoff, G., Kobayashi, G.S. Antifungal action of amphotericin B in combination with other polyene or imidazole antibiotics. J Infect Dis 1982; 146: 138-146.

56. Scheven, M., Schwegler, F. Antagonistic interactions between azoles and amphotericin B with yeast depend on azole lipophilia for special test conditions in vitro. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 1779- 1783.

57. Barchiesi, F., Schimizzi, A.M., Caselli, F. y cols. Interactions between triazoles and amphotericin B against Cryptococcus neoformans. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 2435-2441.

58. Ghannoum, M.A., Fu, Y., Ibrahim, A.S. y cols. In vitro determination of optimal antifungal combinations against Cryptococcus neoformans and Candida albicans. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 2459- 2465.

59. Graybill, J.R., Williams, D.M., Cutsen, E.V., Drutz, D.J. Combination therapy of experimental histoplasmosis and cryptococcosis with anfotericin B and ketoconazole. Rev Infect Dis 1980; 2: 551-558.

60. Schmitt, H.J., Bernard, E.M., Edwards, F.F., Armstrong, D. Combination therapy in a model of pulmonary aspergillosis. Mycoses 1991; 34: 281-285.

61. Sugar, A.M., Hitchcock, C.A., Troke, P.F., Picard, M. Combination therapy of murine invasive Candidiasis with fluconazole and amphotericin B. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 598-601.

62. George, D., Kordick, D., Miniter, P., Patterson, T.F., Andriole, V.T. Combination therapy in experimental invasive aspergillosis. J Infect Dis 1993; 168: 692-698.

63. Block, E.R., Bennett, J.E., Livoti, L.G., Klein, W.J., MacGregor, R.R., Henderson, L. Flucytosine and amphotericin B: Hemodialysis effects on the plasma concentration and clearance. Studies in man. Ann Intern Med 1974; 80: 613-617.

64. Ghannoum, M.A., Spelberg, B.J., Ibrahim, A.S. y cols. Sterol composition of Cryptococcus neoformans in the presence and absence of fluconazole. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 2029-2033.

65. Bolard, J., Milhaud, J. Interaction of the anti-Candida amphotericin B (and other polyene antibiotics) with lipids. En: Prasad, R., Ghannoum, M.A. (Eds.). Lipids of pathogenic fungi. CRC Press Inc., Boca Ratón, Florida 1996; 253-274.

66. Scheven, M., Senf, L. Quantitative determination of fluconazole-amphotericin B antagonism to Candida albicans by agar diffusion. Mycoses 1993; 205-207.

67. Martin, E., Maier, F., Bhakdi, S. Antagonistic effects of fluconazole and 5-fluorocytosine on candidacidal action of amphotericin B in human serum. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 1331-1338.

68. Bulo, A.N., Bradley, S.F., Kauffman, C.A. The effect of cilofungin (LY-121019) in combination with amphotericin B or flucytosine against Candida species. Mycoses 1989; 32: 151-157.

69. LeMonte, A.M., Washum, K.E., Smedema, M.L., Schnizlein-Bick, C., Kohler, S.M., Wheat, L.J. Amphotericin B combined with itraconazole or fluconazole for treatment of histoplasmosis. J Infect Dis 2000; 182: 545-550.

70. Denning, D.W., Stevens, D.A. Efficacy of cilofungin alone and in combination with amphotericin B in a murine model of disseminated aspergillosis. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 1329-1333.

71. Scalarone, G.M., Mikami, Y., Kurita, N., Yazawa, K., Uno, J., Miyaji, M. In vitro comparative evaluations of the postantifungal effect: Synergistic interaction between flucytosine and fluconazole against Candida albicans. Mycoses 1991; 34; 405-410.

72. Hanson, L.H., Perlman, A.M., Clemons, K.V., Stevens, D.A. Synergy between cilofungin and amphotericin B in a murine model of candidiasis. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 1334-1337.

73. Sugar, A.M., Goldani, L.Z., Picard, M. Treatment of murine invasive candidiasis with amphotericin B and cilofungin: Evidence for enhanced activity with combination therapy. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35: 2128-2130.

74. Mikami, Y., Takahashi, A., Yazawa, K., Terao, K, Ueno, Y. Synergistic interaction of miconazole anf fluconazole at sub-MIC level on Candida albicans. Mycoses 1992; 35: 321-327.

75. Barchiesi, F., Gallo, D., Caselli, F. y cols. In-vitro interactions of itraconazole with flucytosine against clinical isolates of Cryptococcus neoformans. J Antimicrob Chemother 1999; 44: 65-70.

76. Nguyen, M.H., Barchiesi, F., McGough, D.A., Yu V.L., Rinaldi, M.G. In vitro evaluation of combination of fluconazole and flucytosine against Cryptococcus neoformans var. neoformans. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 1691-1695.

77. Perfect, J.R., Durack, D.T. Treatment of experimental cryptococcal meningitis with amphotericin B, 5-fluorocytosine, and ketoconazole. J Infect Dis 1982; 146: 429-435.

78. Kovacs, J.A., Kovacs, A.A., Polis, M. y cols. Cryptococcosis in the adquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1985; 103: 533-538.

79. Zuger, A., Louie, E., Holzman, R.S., Simberkoff, M.S., Rahal, J.L. Cryptococcal disease in patients with adquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1986; 104: 234-240.

80. Chuck, S.L., Sande, M.A. Infections with Cryptococcus neoformans in the adquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1989; 321 (12): 794-799.

81. Larsen, R., Leal, M.A.E., Chan, L.S. Fluconazole compared with amphotericin B plus flucytosine for cryptococcal meningitis in AIDS. Ann Intern Med 1990; 113: 183-187.