Introducción

La epidemiología, la patogenia y el tratamiento de la infección urogenital por Neisseria gonorrhoeae han sido ampliamente estudiados. En ausencia de un tratamiento precoz, esta infección puede diseminarse y producir la denominada y menos conocida enfermedad gonocócica diseminada (EGD), complicación descrita clásicamente en el 0,5-3% de los casos [1,2] y que engloba un número importante de síntomas y signos a diferentes niveles, fundamentalmente a nivel cutáneo y osteoarticular, aunque también se han descrito complicaciones neurológicas, hepáticas o cardiacas. 

Desde un punto de vista clínico, la EGD se ha dividido clásicamente en 2 estadios: uno inicial y diseminado en forma de la clásica tríada de exantema, tenosinovitis y poliartralgias, conocida como síndrome artritis-dermatitis, y otro más tardío y localizado de artritis séptica, por lo general sin compromiso cutáneo [3]. La presentación osteoarticular es, por tanto, una típica afectación de la EGD, y la artritis gonocócica es la forma de presentación más frecuente [4,5]. Ambos estadios pueden no presentarse en todos los pacientes, o aparecer de forma solapada en un mismo paciente. 

La artritis gonocócica fue durante las décadas de 1970 y 1980 la principal causa de artritis séptica en adultos jóvenes en Estados Unidos [1], pero su relevancia ha disminuido desde entonces y actualmente representa solo el 1% de los casos de artritis séptica [6]. 

La infección por N. gonorrhoeae representa actualmente una amenaza para la salud pública mundial, y en los últimos años se ha observado un incremento preocupante de su incidencia [7]. 

Este aumento de la incidencia podría acompañarse de un incremento de la forma diseminada de la enfermedad y, en consecuencia, de la artritis gonocócica. Debido a sus peculiaridades clínicas, diagnósticas y terapéuticas; esta entidad continúa suponiendo un reto para los clínicos. 

El objetivo de este estudio fue describir las características clínicas, diagnósticas y terapéuticas de los pacientes diagnosticados de artritis gonocócica entre 2013 y 2023 en el área de SEINorte, que es la sociedad científica que reúne a los infectólogos del norte de España, y que geográficamente engloba las comunidades autónomas (CCAA) del País Vasco, La Rioja, Aragón, Navarra, Cantabria, así como la provincia de Burgos. 

Material y métodos

Se realizó una búsqueda retrospectiva en las bases de datos clínicas de los Servicios de Microbiología colaboradores de los líquidos articulares con resultado positivo para N. gonorrhoeae mediante cultivo o PCR entre los años 2013 y 2023. A partir de esos datos, se realizó un análisis descriptivo de los casos clínicos, registrando datos demográficos, clínicos, forma de manifestación de la artritis gonocócica, coexistencia de manifestaciones cutaneotendinosas o a otros niveles, forma de diagnóstico, parámetros bioquímicos del líquido articular, tipo y tiempo total de tratamiento antibiótico y evolución clínica. El estudio obtuvo la aprobación del Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos (CEUm) autonómico correspondiente a cada centro participante. 

Resultados

Se diagnosticaron 15 casos de artritis gonocócica a partir de 15 muestras de líquido articular positivas. Ningún caso presentó más de una muestra de líquido articular con aislamiento de N. gonorrhoeae. Geográficamente, 11 casos fueron diagnosticados en la CCAA en el País Vasco (4 casos en la provincia de Bizkaia, 4 en Araba, 3 en Gipuzkoa) y 4 en la CCAA de Cantabria. No se reportaron casos de artritis gonocócica con líquido articular confirmado en el resto de las CCAA descritas.

Se observó un discreto incremento del número de casos a lo largo del periodo estudiado, observándose el doble de diagnósticos en la segunda mitad del periodo estudiado (2018-2023) respecto del primero (2013-2018) (Figura 1).

Las características de los pacientes se detallan en la Tabla 1S – Material Suplementario, y la descripción pormenorizada de la presentación clínica se detalla en la Tabla 1.

De los 15 casos descritos, 8 eran varones. Las edades oscilaron entre 31 y 56 años, con una media de 42,8 años, siendo esta mayor en los varones. Solo un paciente tenía infección por VIH+, previa al diagnóstico de EGD. 

La forma de presentación más frecuente fue la monoartritis (60%) seguida de la poliartritis (26,6%). De los 9 casos con monoartritis, 5 no presentaban ninguna otra manifestación osteoarticular ni cutánea. Las articulaciones mayoritariamente afectadas fueron periféricas, siendo la radiocarpiana y la rodilla las afectadas en primer lugar (40% cada una), seguidas de la articulación del tobillo (26%). Solo uno de los pacientes presentó una artritis axial (esternoclavicular).

Junto con la artritis séptica, en el 53,3% de los casos se detectaron artralgias o datos de tenosinovitis en otras localizaciones, tanto de forma localizada (26%) como múltiple (26%), implicando en la mayor parte de los casos a la región de muñeca/carpo (46%). La afectación en tobillos/tarso, codo y hombro le siguen en frecuencia con un 26%, 20% y 20% de afectación, respectivamente. La afectación de la articulación radiocarpiana fue constante en las formas de poliartritis.

Tres casos mostraron además datos de dermatitis, dos de ellos en miembros inferiores (Figura 2). Las características de los resultados de los procedimientos diagnósticos se detallan en la Tabla 2.

Desde el punto de vista microbiológico, no se consiguió identificar bacteriemia simultánea en ningún caso, ya que todos los hemocultivos extraídos (10) fueron negativos.

Aunque se realizó artrocentesis diagnóstica en todos los casos, se analizaron bioquímicamente las muestras de líquido articular solo en 11 de los 15 casos. Los parámetros mostraron una importante reacción inflamatoria en la mayor parte de los casos, con leucocitos por encima de 50.000/mm³ en el 81% de los casos, de los cuales el 27% mostraron celularidad severa (> 100.000 células/mm³); En cambio, solo se observó consumo de glucosa en el 50% de los casos. 

Respecto a la identificación de N. gonorrhoeae, el cultivo convencional resultó positivo en 12 muestras de las 14 (85%). Se realizaron técnicas de biología molecular en 7 muestras, resultando positivas en todas ellas. Cuatro pacientes presentaron muestras microbiológicas positivas simultáneas en otras localizaciones (2 en cérvix y 2 en faringe). El perfil de sensibilidad antibiótica en los aislados mostró una alta frecuencia de resistencia a ciprofloxacino (75%), tetraciclinas (58%) y penicilina (50%) (Tabla 2S – Material Suplementario). Ningún paciente había tenido diagnóstico previo de infección gonocócica primaria. La descripción de los tratamientos médico-quirúrgicos y la evolución posterior se detalla en la Tabla 3.

En 10 pacientes (66%) el manejo conservador con tratamiento antibiótico fue suficiente para el control de la infección. Cinco pacientes (33%) requirieron evacuación ecoguiada repetida (2 casos, 13%) o limpieza articular quirúrgica (3 casos, 20%).

El tratamiento antibiótico intravenoso utilizado fue en todos los casos ceftriaxona, empleándose una media de 12,8 días (rango entre 4 y 28 días). En 3 pacientes se administró ceftriaxona intramuscular con tiempos variables (1, 7 y 21 días). Solo 1 paciente fue manejado de forma ambulatoria desde el inicio, con tto IM inicial puntual. La secuenciación oral se realizó con cefixima en 10 pacientes, con ciprofloxacino en 1 y con doxiciclina en 1. En 1 paciente se realizó secuenciación con biterapia con cefixima y doxiciclina. El tiempo medio total de tratamiento fue de 22 días, con un rango entre 7 y 42 días. Solo el 33% de los casos fueron tratados con pautas de ≤ 14 días. Los tres casos que requirieron limpieza quirúrgica están dentro del grupo de casos con tratamientos más cortos (los tres, menos de 14 días). Al alta se describe el dolor en 10 pacientes, siendo de rango leve o moderado (EVA 1-7) en 7 pacientes (46%). Los pacientes intervenidos no presentaron diferencias respecto al dolor al alta respecto al resto. Todos los pacientes seguidos posteriormente evolucionan favorablemente con recuperación funcional. Dos pacientes perdieron el seguimiento.

Discusión

En los últimos años estamos asistiendo a un incremento preocupante de las infecciones de transmisión sexual (ITS) y, en concreto, la infección por N. gonorrhoeae representa una amenaza para la salud pública mundial, siendo en nuestro país la segunda infección de transmisión sexual bacteriana más prevalente, acercándose a la infección por Chlamidia trachomatis. La incidencia de infección gonocócica por comunidades autónomas (CCAA) en el último informe del Ministerio de Sanidad de 2024 muestra una tendencia creciente desde el año 2001, y particularmente desde el año 2020, alcanzando una tasa de incidencia en el 2024 de 76.6 casos por 100.000 habitantes [7] (Figura 1S – Material Suplementario).

En dicho informe, solo en el 3 % (1.118) de los casos notificados se dispuso de información sobre el tipo de manifestación clínica, siendo la artritis una presentación infrecuente (5 casos notificados en el año 2024, representando una incidencia del 0,4%). 

En la presente serie, retrospectiva y multicéntrica, si bien detectamos un muy discreto aumento de los casos a lo largo del periodo estudiado, sobre todo en la segunda mitad, el número de casos resulta pequeño para lo esperado. Teniendo en cuenta el número de casos diagnosticados de infección por N. gonorrhoeae únicamente en el País Vasco (7.526 casos entre 2014 y 2023) [8], y considerando únicamente los casos de esta comunidad autónoma (11), se puede extraer una incidencia de artritis gonocócica del 0.14% en dicha área. Si atendemos a las cifras clásicas de prevalencia de EGD de hasta un 3%, habría sido esperada una mayor presencia de artritis gonocócica en nuestro medio. Podría deberse a que la incidencia de EGD pueda ser actualmente mucho menor de lo clásicamente descrito, como así sugiere una reciente publicación en EE. UU., donde la EGD supuso solo un 0,06% de todos los casos de infección gonocócica confirmada, y la artritis gonocócica, únicamente un 0,03% [5]. 

Dado que la EGD se da en casos de enfermedad gonocócica no tratada, una posible explicación a este descenso en su incidencia es la mejora en el acceso al sistema sanitario y al tratamiento de las ITS en nuestro medio. No obstante, existen publicaciones con agregaciones de casos en áreas geográficas de mayor turismo sexual y prácticas no protegidas [2]. Asimismo, podría existir un sesgo de información/medición dado que la incorporación de la PCR específica de N. gonorrhoeae en los paneles de detección múltiple por PCR ha sido reciente. Por otro lado, el criterio de selección de casos de nuestro estudio fue la identificación microbiológica en líquido articular, por lo que muchos casos probables han podido no ser detectados. Hubiera sido de interés conocer la incidencia real de artritis gonocócica en relación con los diagnósticos totales de infección gonocócica en toda la zona analizada, y compararla a nivel nacional; Sin embargo, la ausencia de casos recogidos en algunas áreas analizadas y la escasa descripción de esta manifestación clínica en el último informe del Ministerio de Sanidad de 2024 impiden sacar conclusiones. 

Nuestro estudio confirma la tendencia reflejada en las últimas publicaciones en cuanto a la mayor afectación en hombres frente a la clásica predominancia de mujeres, y en edades más avanzadas [4,5], lo cual contrasta con las edades habituales de afectación de la infección por N. gonorrhoeae, mayoritarias en el grupo de 20 a 24 años [7].

En nuestra serie, la forma más frecuente de presentación fue la monoartritis, generalmente radiocarpiana o de rodilla, y acompañada de otras manifestaciones, a diferencia de otras series recientes donde la afectación predominante es la oligoartritis [2] y con afectación predominante de la rodilla [1,9]. La coexistencia de tenosinovitis en miembro superior y característicamente en la región del carpo se presenta acorde con lo publicado en otras series [1,2]. En cambio, la afectación cutánea es menor en nuestra serie que en las series clásicas, con reportes previos de hasta el 75% de los pacientes con bacteriemia simultánea [1,6], aunque recientes series describen frecuencias menores, de entre 25% [4] y 39% [2].

Desde un punto de vista diagnóstico, la bioquímica articular es indistinguible de cualquier otra artritis séptica piógena. La EGD supone, por tanto, un reto diagnóstico, en parte por su presentación inespecífica, que requiere un alto índice de sospecha, pero, por otro lado, porque N. gonorrhoeae es un microorganismo nutricionalmente exigente que resulta difícil de cultivar incluso en presencia de un 5% de CO₂. Se ha descrito que la tasa de positividad de los hemocultivos o del líquido articular en los casos de EGD es de solo el 50% [10]. En la serie de casos de Sciadune et al., se registra que solo en una pequeña parte de sus casos el diagnóstico pudo confirmarse mediante cultivo [4]. Recientemente, Maldonado-Barrueco et al. describen hasta un 60% de cultivo negativo del líquido articular, requiriéndose técnicas de biología molecular para el diagnóstico [11], en línea con las últimas recomendaciones [10].

En nuestro estudio, el rendimiento de los cultivos fue mayor que lo publicado en series previas, y siempre que se realizó la PCR resultó positiva para N. gonorrhoeae. No obstante, en el 50% de los casos no se realizó dicha prueba; esto podría explicarse en un contexto asistencial en que la PCR se hiciera como ampliación diagnóstica en los casos de cultivo negativo, pero también por el hecho de que el uso de las pruebas de biología molecular se ha ido extendiendo en los últimos años, y pudiera ser que al inicio del periodo estudiado no estuvieran implementadas en todos los servicios de microbiología. Esto plantea la posibilidad de que se hayan infradiagnosticado casos en los que no se realizó PCR específica tras un cultivo negativo. No obstante, y aún a día de hoy, un reciente artículo apunta a la escasa utilización de las pruebas de microbiología molecular en el estudio de las infecciones osteoarticulares, no llegando a un 60% de forma global a nivel nacional [12]. 

Con relación al tratamiento, clásicamente la artritis gonocócica se ha considerado de buen pronóstico, con rápida mejoría tras el inicio del tratamiento antibiótico. A diferencia del resto de artritis sépticas, la necesidad de desbridamiento quirúrgico no es constante, siendo en nuestra serie un pequeño porcentaje, en línea con otras series publicadas [2] , aunque en una reciente revisión de EGD, necesitaron tratamiento quirúrgico hasta un 66% de los casos [4]. 

La recomendación actual del último documento de consenso nacional de tratamiento de las artritis sépticas establece un tiempo total de tratamiento de entre 7 y 14 días [13]. En nuestra serie, solo el 33% de los casos fueron tratados con pautas de ≤14 días, lo que puede sugerir que a criterio del médico tratante la situación clínica lo requería. Esta misma tendencia también se observa en la serie de Maldonado-Barrueco et al., en la que el 40% de los casos recibieron un tratamiento más prolongado, de hasta 21 días [11]. Es llamativo en nuestra serie que precisamente los casos que requirieron cirugía son de los casos que menos tiempo de antibioterapia recibieron, lo cual podría sugerir una más rápida mejoría en este subgrupo de pacientes. 

Nuestra serie describe un pronóstico globalmente favorable con la secuenciación con cefixima, en línea con lo publicado, donde la recuperación completa es la norma con una terapia adecuada, y las secuelas son raras [6]. No obstante, algunas series describen secuelas articulares hasta en el 19% de los pacientes [9] , quizás porque la respuesta clínica pueda no ser tan rápida como clásicamente se había descrito, y ser necesarios tratamientos más prolongados en casos concretos. En nuestro estudio no fueron analizados los tratamientos coadyuvantes, como el uso de antiinflamatorios no esteroideos o esteroideos, tratamientos empleados en otras series [2,9], que pudieran haber tenido una importante participación en el control de los síntomas.  

Nuestro trabajo presenta importantes limitaciones. Por un lado, su naturaleza retrospectiva hace que haya habido un posible sesgo de selección; el mismo criterio de selección, por el que solo se han analizado los casos con identificación confirmada de N. gonorrhoeae en líquido articular, y por lo que casos con clínica compatible y solo confirmación de N. gonorrhoeae en otras localizaciones, o con microbiología negativa en dicho líquido, no fueron analizados, hace limitada la representatividad de la muestra. Por otro lado, el bajo número de casos supone una muestra escasa para extraer conclusiones, fundamentalmente en aspectos terapéuticos y pronósticos. Por ello consideramos que serían necesarios más estudios que determinaran con mayor nitidez las características actuales de la artritis gonocócica y la mejor estrategia medicoquirúrgica. 

Conclusiones

La artritis gonocócica es una manifestación cada vez más infrecuente dentro de la infección gonocócica. En el momento actual de aumento epidemiológico de casos de infección por N. gonorrhoeae, ha de sospecharse siempre en un paciente con monoartritis y con prácticas sexuales de riesgo, y especialmente si se acompaña de tenosinovitis, especialmente radiocarpiana o afectación cutánea. La solicitud de pruebas de biología molecular para la identificación de N. gonorrhoeae puede confirmar rápidamente el diagnóstico. La evolución clínica puede no ser rápida, requiriendo en ocasiones limpieza quirúrgica. El tiempo total de tratamiento antibiótico puede tener que ajustarse a la situación clínica, pero son necesarios más estudios que evalúen el efecto de tratamientos coadyuvantes en el control de los síntomas. 

Agradecimientos

Queremos agradecer de forma especial a todos los infectólogos y microbiólogos miembros de SEINORTE que han colaborado en la búsqueda retrospectiva de los casos en sus centros correspondientes. 

Financiación

No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Contribución de autoría

Conceptualización: L.G.C., M.J.B.V.; Metodología: L.G.C.; Investigación: L.G.C., M.A.G.S., V.P.S., M.J.B.V., M.F.S., J.C.G.A.; Análisis formal: L.G.C.; Recogida de datos: L.G.C., M.A.P., M.A.G.S., V.P.S., M.J.B.V., L.T.R., B.V.A., M.F.T., D.P.M., J.L.D.T.D.A., J.C.G.A.; Recursos: L.G.C.; Visualización: L.G.C.; Validación: L.G.C., M.A.P., M.A.G.S., V.P.S., M.J.B.V., B.V.A., M.F.T., D.P.M., J.L.D.T.D.A., M.F.S., J.C.G.A.; Supervisión: L.G.C., M.F.S.; Gestión del proyecto: L.G.C.; Redacción – borrador inicial: L.G.C., M.A.P., M.A.G.S., V.P.S., M.J.B.V., B.V.A., M.F.T., D.P.M., J.L.D.T.D.A., M.F.S., J.C.G.A.; Redacción, revisión y edición: L.G.C. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.

Uso de inteligencia artificial

Los autores declaran que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.

Material suplementario

El material suplementario se encuentra disponible en el sitio web de la Revista Española de Quimioterapia.

Referencias

1. Rice PA. Gonococcal arthritis (disseminated gonococcal infection). Infect Dis Clin North Am. 2005;19(4):853-61. Available from: https://doi.org/10.1016/j.idc.2005.07.003
2. Moussiegt A, François C, Belmonte O, Jaubert J, Traversier N, Picot S, et al. Gonococcal arthritis: case series of 58 hospital cases. Clin Rheumatol. 2022;41(9):2855-62. Available from: https://doi.org/10.1007/s10067-022-06208-w
3. Barberá MJ, Serra-Pladevall J. Gonococcal infection: an unresolved problem. Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2019;37(7):458-66. Available from: https://doi.org/10.1016/j.eimce.2018.12.007
4. Sciaudone M, Cope A, Mobley V, Samoff E, Seña AC. Ten years of disseminated gonococcal infections in North Carolina: a review of cases from a large tertiary care hospital. Sex Transm Dis. 2023;50(7):410-4. Available from: https://doi.org/10.1097/OLQ.0000000000001794
5. Pugsley RA, Gadju G, Young K, Rose C, Haugan N, Vasiliu O. Evaluation of surveillance system changes to improve detection of disseminated gonococcal infections in Virginia, 2018 to 2021. Sex Transm Dis. 2024;51(3):171-7. Available from: https://doi.org/10.1097/OLQ.0000000000001914
6. Ross JJ. Septic arthritis of native joints. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):203-18. Available from: https://doi.org/10.1016/j.idc.2017.01.001
7. Hernando V, Simón L, Díaz A; Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Vigilancia epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual en España, 2024. Madrid: Centro Nacional de Epidemiología, Instituto de Salud Carlos III; 2025. Available from: https://internacional.isciii.es/documents/d/cne/vigilancia_its_1995_2024-4
8. Osakidetza. Plan del sida e infecciones de transmisión sexual: memoria 2023. Vitoria-Gasteiz: Osakidetza, Departamento de Salud del Gobierno Vasco; 2024. Available from: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_osaesk_salud_sex_vih/es_def/adjuntos/Memoria-VIH-e-ITS-2023.pdf
9. Belkacem A, Caumes E, Ouanich J, Jarlier V, Dellion S, Cazenave B, et al. Changing patterns of disseminated gonococcal infection in France: cross-sectional data 2009-2011. Sex Transm Infect. 2013;89(8):613-5. Available from: https://doi.org/10.1136/sextrans-2013-051119
10. Papp JR, Schachter J, Gaydos CA, Van Der Pol B. Recommendations for the laboratory-based detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae, 2014. MMWR Recomm Rep. 2014;63(RR-2):1-19. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6302a1.htm
11. Maldonado-Barrueco A, Sanz-González C, Rico-Nieto A, Grandioso-Vas D, Ruiz-Bastián M, Falces-Romero I, et al. Increase in gonococcal arthritis in Madrid, Spain, 2022-2023. Int J STD AIDS. 2024;35(10):831-5. Available from: https://doi.org/10.1177/09564624241254877
12. Falces-Romero I, Rico-Nieto A. Processing of osteoarticular samples for microbiological diagnosis: results of a national multi-center survey. Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2022;40(6):317-21. Available from: https://doi.org/10.1016/j.eimce.2022.03.012
13. Benito N, Martínez-Pastor JC, Lora-Tamayo J, Ariza J, Baeza J, Belzunegui-Otano J, et al. Executive summary: guidelines for the diagnosis and treatment of septic arthritis in adults and children, developed by the GEIO (SEIMC), SEIP and SECOT. Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2024;42(4):208-14. Available from: https://doi.org/10.1016/j.eimce.2023.07.007