Aspergilosis

La coincidencia en el tiempo de varios brotes de aspergilosis en diferentes hospitales españoles ha puesto en el primer plano de la opinión pública a una enfermedad infecciosa que nunca había sido olvidada por los profesionales de la salud.

El género Aspergillus utiliza la materia vegetal en descomposición como nicho ecológico primario; esto y su posibilidad de crecimiento a temperaturas extremas le convierte en un género cosmopolita de distribución universal. Está constituido por más de 150 especies diferentes, de las cuales sólo una veintena son capaces de afectar al hombre, habitualmente por la inhalación de sus esporas. Aspergillus fumigatus es la especie que con mayor frecuencia se aísla en el entorno humano (suelo, agua, vegetación) y constituye el agente causal de la mayoría de las aspergilosis invasoras, seguido por A. flavus, A. niger, A. terreus y A. nidulans, entre otros.

Una característica común de todo el género Aspergillus, compartida también por la mayor parte de los hongos filamentosos, es su escasa patogenicidad cuando coloniza a un organismo inmunocompetente. Desde la publicación del primer caso de aspergilosis humana en 1842, hasta la introducción de los corticoides y citostáticos en la década de 1950, los casos descritos de aspergilosis invasora no han sido muy numerosos. Pero el panorama ha variado sustancialmente y hoy constituye un buen ejemplo de infección oportunista, ya que su presencia en el medio hospitalario va unida al avance de las nuevas terapias, medidas de soporte y técnicas diagnósticas agresivas.

Debido a la ubicuidad de estos hongos, la inhalación de sus esporas es un hecho habitual, tanto en ambientes rurales como urbanos, incluso en el interior de los domicilios, donde las alfombras, moquetas y plantas se convierten en habituales reservorios. En los sujetos inmunocompetentes, la presencia de esporas de Aspergillus en el árbol respiratorio es controlada por la activación de los macrófagos epiteliales, capaces de su ingestión y posterior destrucción. Por tanto, aunque A. fumigatus también se considera como un patógeno primario, la mayoría de las infecciones profundas producidas por este hongo se observan en enfermos con alguna inmunodeficiencia (neoplasias hematológicas, receptores de órganos, tratamientos con corticoides, sida, etc.).

En el medio hospitalario también se han identificado importantes reservorios de Aspergillus: las plantas y flores ornamentales, los sistemas de aire acondicionado, el polvo, ciertos materiales ignífugos e incluso la comida han sido el vehículo de brotes epidémicos. Estos brotes suelen aparecer en pacientes neutropénicos y se asocian fundamentalmente a obras de reforma en la proximidad de los enfermos, bien en el propio hospital o en edificios cercanos. También se ha reconocido como origen de brotes epidémicos en quirófanos y salas de hematología la colonización por Aspergillus de los filtros de aire del sistema de ventilación, o de las goteras o humedades en techos y paredes.

Al no ser la aspergilosis una enfermedad de declaración obligatoria en nuestro país, no disponemos de cifras fiables sobre su incidencia en España. Sin embargo, por los datos obtenidos en otros países y los publicados en algunos hospitales, su incidencia es notable: hasta de un 40% en los servicios o unidades que atienden a pacientes inmunodeprimidos. La aspergilosis invasora constituye actualmente una de las causas más importantes de muerte en enfermos con neoplasias hematológicas o receptores de órganos sólidos. La elevada mortalidad de estas infecciones se debe, en gran parte, al deficiente estado inmunitario de los pacientes, pero también a la dificultad de un diagnóstico rápido y al limitado arsenal terapéutico disponible para su tratamiento.

Por lo tanto, actualmente la prevención es la medida más eficaz para el control de las aspergilosis invasoras. En el medio hospitalario, los pacientes con riesgo de sufrir una aspergilosis profunda deben evitar el contacto con productos vegetales (plantas, semillas o especias). Por otra parte, es necesario un completo alejamiento de estos enfermos de cualquier trabajo de construcción o reforma. La utilización de filtros de alta eficacia, filtros absolutos HEPA (high-efficiency particulated air) y en particular de flujo laminar, reduce en gran medida, pero no completamente, el riesgo de una aspergilosis invasora. Por desgracia, muchos de estos enfermos ya se encuentran colonizados por Aspergillus cuando llegan al hospital y, además, en una habitación es muy difícil mantener un ambiente libre de esporas por mucho que se extremen las medidas de aislamiento (las inevitables entradas del personal sanitario son una de las causas más frecuentes de rotura del flujo laminar y de circulación de esporas procedentes de su vestimenta). A pesar de todo, los pacientes con elevado riesgo de aspergilosis (receptores de hígado o pulmón, neutropénicos y grandes quemados) deben ser albergados en habitaciones especialmente diseñadas, con aislamiento adecuado de puertas y ventanas, aire filtrado a través de HEPA, flujo laminar, presión diferencial positiva y un elevado número de renovaciones de aire (más de doce por hora).

Las medidas preventivas anteriormente mencionadas deben ir acompañadas de una adecuada formación del personal sanitario a cargo de estos enfermos, en todos los aspectos relacionados con la aspergilosis nosocomial y su profilaxis. Así mismo, es necesario realizar una vigilancia epidemiológica adecuada sobre estos pacientes de alto riesgo mediante cultivos nosofaríngeos periódicos para dectectar cuanto antes las posibles colonizaciones por Aspergillus.

Debido a la imposibilidad práctica de conseguir ambientes hospitalarios totalmente libres de esporas existe el término de "bioseguridad fúngica", por el que se entiende toda situación ambiental con niveles de contaminación por esporas fúngicas que hagan improbable que los enfermos susceptibles adquieran un proceso infeccioso vehiculado por el aire. Estas condiciones de mínimo riesgo deben lograrse especialmente en aquellas áreas hospitalarias donde se atiende a pacientes neutropénicos o sometidos a cirugía protésica (cardiaca, neurológica y traumatológica) o a trasplante hepático o pulmonar. Ante la aparición de algún caso de aspergilosis en dichas áreas o la existencia de anomalías en los sistemas de ventilación se recomienda realizar controles ambientales microbiológicos mediante muestreos del aire a la salida de los sistemas de ventilación y en el entorno del paciente. Los métodos volumétricos de recogida de esporas son los más adecuados para este fin; en su defecto, pueden utilizarse métodos de sedimentación sobre placa de Petri, aunque son menos eficaces.

Independientemente del sistema empleado, el umbral de bioseguridad se sitúa en 0,1 UFC/m³. Por encima de esta cifra las medidas a adoptar deben incluir: suspensión de la cirugía de alto riesgo en los quirófanos afectados, limpieza exhaustiva de superficies horizontales y paredes, cambio de los filtros de aire y cierre correcto de puertas y ventanas. Además, es imprescindible informar y exigir al personal sanitario el cumplimiento de normas encaminadas a disminuir la circulación de esporas en las áreas críticas: reducir al mínimo imprescindible el número de personas y su movilidad, así como sus entradas y salidas.

El diagnóstico de la aspergilosis invasora debe basarse, como el de cualquier enfermedad infecciosa grave, en la sospecha clínica y en la posterior confirmación microbiológica. Al ser una enfermedad con síntomas variables y poco específicos, la sospecha clínica debe ser siempre confirmada por técnicas de imagen lo suficientemente sensibles (TAC, RMN).

El tipo adecuado de muestra para el diagnóstico microbiológico dependerá de la accesibilidad de la lesión, siendo siempre preferibles las muestras obtenidas por aspiración o biopsia. Además del cultivo micológico, debe realizarse siempre un examen microscópico directo de la muestra (en fresco o mediante tinciones específicas), que facilitará la instauración precoz del tratamiento en caso de ser positivo. El cultivo de la muestra requiere habitualmente cuatro o cinco días para detectar crecimiento y es irreemplazable para el diagnóstico, ya que permite, por un lado, la identificación de la especie causal y, por otro, el estudio de su sensibilidad a los antifúngicos.

Complementariamente al cultivo, la detección de componentes fúngicos es ya una realidad. Para la detección del antígeno galactomanano, en suero y líquidos orgánicos, se encuentra comercializado desde hace meses un ELISA en doble sandwich. Utilizándolo como muestreo habitual, dos veces por semana, ha demostrado un alto índice de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico precoz de la aspergilosis invasora en los pacientes de alto riesgo. Por otra parte, el diagnóstico molecular aplicado a la micología está comenzando a dar sus frutos y la detección de DNA de Aspergillus en sangre se perfila como una herramienta muy útil en un futuro inmediato.

Sin tratamiento, la mortalidad de la aspergilosis invasora es casi del 100% y el éxito de éste depende, en gran medida, de su instauración precoz. Para iniciar un tratamiento en sujetos de riesgo basta con una microscopia positiva acompañada de una imagen radiográfica compatible.

Actualmente sólo existen dos antifúngicos con actividad frente a Aspergillus: la amfotericina B y el itraconazol. La respuesta obtenida con ambos fármacos es similar (~34%), pero varía sustancialmente según los grupos de enfermos estudiados. Si el paciente puede ser tratado por vía oral y no existe contraindicación para su uso, el itraconazol es una buena alternativa para iniciar el tratamiento. Sin embargo, la amfotericina B sigue siendo el fármaco más utilizado para estos procesos, bien en su formulación clásica (desoxicolato), bien en las nuevas presentaciones (liposomales, coloidales o lipídicas) carentes de nefrotoxicidad.

Entre los nuevos fármacos de aparición inminente en el mercado, el variconazol (un triazol de amplio espectro) ha demostrado buena eficacia y tolerabilidad en el tratamiento de enfermos neutropénicos con aspergilosis invasora. La equinocandina, perteneciente a un nuevo grupo de antifúngicos, también ha demostrado buena actividad in vitro frente a Aspergillus y actualmente se están desarrollando ensayos clínicos con este nuevo fármaco con resultados esperanzadores.

Desde el año 1997 se dispone de un método estándar para el estudio de la sensibilidad de las levaduras a los antifúngicos (NCCLS, M27-A), y acaba de ser aprobado un método similar para los hongos filamentosos (NCCLS, M38-P). Hasta el momento no se han detectado in vitro resistencias de Aspergillus a la amfotericina B; sin embargo, existen diferencias de sensibilidad al itraconazol entre las distintas especies de Aspergillus, siendo A. flavus y A. terreus las más sensibles. Se ha descrito ya resistencia in vitro de A. fumigatus al itraconazol, y aunque su prevalencia permanece baja es aconsejable realizar periódicamente este tipo de estudios para conocer la situación y evolución de las resistencias en los diferentes hospitales.

Como coadyuvante de la terapia antifúngica, el empleo de fármacos inmunomoduladores, como citocinas y factores estimulantes de granulocitos, ha demostrado ser de utilidad en la aspergilosis invasora. Por otra parte, siempre debe plantearse el tratamiento quirúrgico de las lesiones localizadas si la situación clínica del enfermo lo permite.

Siglo y medio después de la descripción del primer caso de aspergilosis, la importancia de esta enfermedad, lejos de disminuir, se ha incrementado con el aumento de la población de riesgo. Afortunadamente, en la actualidad se dispone de la metodología necesaria para realizar una profilaxis adecuada en el medio hospitalario, de recientes técnicas diagnósticas que facilitan el tratamiento precoz y de nuevas opciones terapéuticas. Por todo ello, las expectativas pronósticas favorables de la aspergilosis también se han visto incrementadas.