Atención a los cambios

El estado de los conocimientos actuales hace previsible la aparición de nuevos microorganismos, la persistencia de los clásicos ya conocidos con problemas de resistencia, e incluso la llegada masiva de potentes patógenos. Estos hechos despiertan la atención de, entre otros, los estudiosos de la quimioterapia antiinfecciosa. En efecto, las enfermedades infecciosas, aun con los grandes avances del último siglo en medidas de asepsia y aislamiento, vacunas, técnicas diagnósticas y descubrimiento de antibióticos, son la primera causa de muerte en el mundo; además, el problema se complica porque siguen surgiendo microorganismos o infecciones nuevas con consecuencias poco imaginables, como el virus de la inmunodeficiencia humana y el sida, o reaparecen otros, aparentemente erradicados, con características distintas, tales como micobacterias multirresistentes. Este proceso es lógico, ya que el ecosistema global donde viven e interactúan humanos y microorganismos está en continuo cambio, bien como fenómeno biológico natural ligeramente inestable o forzado por la naturaleza o el hombre, como consecuencia de catástrofes naturales, guerras e incluso bioterrorismo. En esta situación, inevitablemente, intervienen el huésped, los microorganismos y el entorno. El huésped es cada vez más vulnerable; en el mundo desarrollado, la mayor expectativa de vida y la oferta tecnológica conducen a más probabilidad de hospitalización, introducción de cuerpos extraños, uso de tratamientos agresivos, sustitución de órganos, etc., y por lo tanto existe un mayor riesgo artificial de infección; y en el mundo en desarrollo, la normal superpoblación, la falta de recursos económicos, la carencia o deficiencias en las estructuras básicas como agua, luz y alimentos, y la mayor afectación por los desastres naturales, junto con las guerras y una política inadecuada, son caldo de cultivo para facilitar las infecciones. Por otra parte, los microorganismos están cada vez más acosados, se hiperbuscan e identifican hasta límites insospechados hace pocos años, con técnicas cada vez más avanzadas, cómodas y sofisticadas, como la automatización, la cromatografía y la biología molecular, y están perseguidos por numerosos tratamientos antibióticos causantes de selección de mutaciones de resistencia y virulencia. Además, el entorno del encuentro entre microorganismo y hombre se presenta como un medio favorecedor para la transmisión de la infección: mayor población y urbanización, tráfico constante de poblaciones por negocio, placer, guerras, hambre u otras causas, cambios de costumbres en la comida, sexo y tiempo libre, abuso de sustancias químicas, desastres naturales y cambios ecológicos que afectan a la distribución de vectores, con el correspondiente impacto en las infecciones humanas.

Diversas observaciones históricas, como la aparición de Staphylococcus aureus resistente a la penicilina, la gripe asiática, la legionelosis, la enfermedad de Lyme, el síndrome del "shock" tóxico, la expansión del virus Ebola y otras fiebres hemorrágicas, la sida, etc., llevaron al Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias americana, en el año 1992, a acuñar y definir los términos "infecciones emergentes" e "infecciones reemergentes" (1). En 1994, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos (2) elaboraron el primer plan estratégico para la prevención y el control de esta nueva situación de las infecciones, al cual rápidamente se unieron, en los años posteriores, diversas sociedades y organismos internacionales relacionados con el tema, como la OMS, PAM, IDSA y otras muchas, con actuaciones progresivas y una amplia expansión informativa en forma de guías, libros, páginas web y otros medios. Este primer plan tuvo sus logros, algunos totales y otros parciales: disminución de la infección invasora por Haemophilus influenzae tipo b mediante la vacunación, control de infecciones graves por estreptococos beta hemolíticos del grupo B tratando a la madre, menos casos de tuberculosis multirresistentes con el tratamiento directamente observado, cronificación del sida con la terapia HAART, control de la hepatitis B con su vacuna, menos contagios de hepatitis C por muestreo en los bancos de sangre, etc. Estos logros, importantes pero insuficientes para lo que es deseable, condujeron en el año 1998 al segundo plan del CDC para los años 2000 (2), necesario porque han surgido, además, nuevas amenazas tales como S. aureus resistente a la meticilina o con sensibilidad intermedia a los glucopéptidos, enterococos resistentes a la vancomicina y la teicoplanina, aumento de las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro ampliado, continuidad de las micobacterias multirresistentes, variante de la gripe de Hong-Kong, enfermedades por proteínas anómalas, priones, y nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; todo acompañado de importantes avances científicos y tecnológicos (genes de resistencia, biotecnología, comunicación electrónica), cambios sanitarios (hospitalización corta y en domicilio) y gran interés público por el tema (gobiernos, sociedades, organizaciones no gubernamentales, medios de comunicación). Este segundo plan tiene importantes objetivos: resistencia microbiana, enfermedades hidroalimentarias, zoonosis, enfermedades transmitidas por sangre y derivados, microorganismos asociados a enfermedades crónicas y cáncer, y desarrollo de vacunas. En este contexto cobran especial interés el huésped más sensible (inmunodeprimido, de bajo poder económico y de clase social desfavorecida), las actuales infecciones nosocomiales y la amenaza del posible bioterrorismo. En circunstancias normales, los principales planes estratégicos para conseguir las metas son la vigilancia continua de los brotes, la investigación aplicada a pruebas diagnósticas y epidemiológicas, la comunicación fluida con los responsables de la salud pública, y las medidas específicas de prevención y control primarias y secundarias. En este plan están implicadas más de 30 divisiones de organismos internacionales, con una gran base de datos.

Una situación muy especial, y en este momento de gran actualidad, es la posible aparición artificial, brusca y masiva, de microorganismos conocidos, modificados o no, introducidos en la población por el hombre con objeto de matar o inutilizar humanos, animales y plantas. Este fenómeno, de baja probabilidad pero de terribles consecuencias, es el llamado bioterrorismo, ya conocido desde la más remota antigüedad entre los persas, griegos, romanos y otras viejas civilizaciones que contaminaban el agua de sus enemigos con animales muertos, y en la edad media cuando se catapultaban cadáveres con peste a los reductos de los sitiados; posteriormente, una vez conocidos los microorganismos infecciosos en el siglo xix, empezó una nueva fase en el desarrollo de armas biológicas, al poder obtener y cultivar en los laboratorios de microbiología grandes cantidades de microorganismos patógenos puros, y en los últimos años la introducción de la ingeniería génica ha aportado la posibilidad de modificar estos microorganismos para conferirles mayor estabilidad, virulencia y resistencia. Los microorganismos seleccionados para estos fines son altamente infectantes, de fácil diseminación, estables en aerosoles, de difícil prevención y tratamiento complejo, entre los que se encuentran Clostridium botulinicum, Bacillus antracis, virus de la viruela, Yersinia pestis, Francisella turalensis, virus de fiebres hemorrágicas y de encefalitis, Brucella melitensis, Vibrio cholerae, Coxiella burnetii, toxinas de S. aureus y Aspergilllus fumigatus, y otros. La vía más probable para su diseminación sería la aérea, desde avión, por ser más rápida y de fácil extensión; por ejemplo, ya se calculó en 1970 que 50 kg de esporos de carbunco lanzados a más de 20 kilómetros de distancia sobre una población de 500.000 habitantes causaría 95.000 muertes y 125.000 casos de incapacidad (3). A pesar del tratado de 1972 entre las grandes potencias para cancelar los programas de fabricación y empleo de armas biológicas, hoy se cree que, por su incumplimiento y clandestinidad, al menos 17 países poseen programas de elaboración de este tipo de armas, 12 de ellos con arsenales multipotentes. Para el control de este problema se dispone de gran y rápida información científica (4) y en ello participan muchos organismos internacionales, e independientemente de la responsabilidad concreta de cada país al respecto, todos coincidimos en el importante papel que deben desempeñar los laboratorios de microbiología clínica, por sí solos y en conexión con centros de referencia (5, 6), detectando e identificando rápidamente los microorganismos involucrados (utilizando los sistemas convencionales o las nuevas técnicas de los microarrays), su virulencia y resistencia a los fármacos, para orientar sobre los tratamientos idóneos, que no siempre serán los clásicos. Es evidente que para ello se necesita estar actualizados en conocimientos, bien dotados en técnicas diagnósticas y medios de bioseguridad, y con capacidad de alertar precozmente a las autoridades sanitarias ante la más mínima sospecha.

En resumen, las infecciones emergentes y reemergentes, incluidas las poco probables del bioterrorismo, son una realidad abierta y su control multidisciplinario requiere un esfuerzo mental y económico cooperativo para conseguir una sanidad pública, ágil, flexible y bien preparada, que pueda dar cobertura a epidemias, endemias, pandemias y enfermedades desconocidas. En concreto, es misión apropiada de los grupos científicos relacionados con la terapéutica antimicrobiana estar atentos a las circunstancias cambiantes de los microorganismos y su sensibilidad antibiótica, profundizando en los mecanismos de acción y resistencia, ensayando nuevos antimicrobianos o nuevas formulaciones de los clásicos, aconsejando los tratamientos más adecuados, individuales y colectivos, que además minimicen las resistencias, e impulsando la amplia difusión de sus conocimientos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Institute of Medicine. Emerging infections: Microbial threats to health in the United States. National Academy Press, Washington, DC 1994.

2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Preventing emerging infectious diseases. A strategy for the 21st century. Department for Health & Human Services, Atlanta, GA 2000.

3. World Health Organization. Health aspects of chemical an biological weapons: Report of group of consultans. WHO, Geneva, Switzerland 1970; 1-132.

4. www.bt.cdc.gov

5. Gilchrist, M.J.R., McKinney, W.P., Miller, J.M., Weissfeld, A.S. Laboratory safety, management, and diagnosis of biological agents associated with bioterrorism. Cumitech 33, American Society of Microbiology (ASM), Washington, DC 2000.

6. Klietmann, W.F., Ruoff, K.L. Bioterrorism: Implications for clinical microbiologist. Clin Microbiol Rev 2001; 14: 364-381.

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