Estimado Editor,

Las complicaciones infecciosas asociadas a la terapia intravesical con BCG son infrecuentes, pero potencialmente graves y de presentación muy variable. Aunque esta constituye el tratamiento adyuvante de elección para el cáncer de vejiga no músculo-invasivo, la infección sistémica por BCG puede alcanzar una mortalidad del 7,4% [1]. El diagnóstico es complejo debido al bajo rendimiento microbiológico, con una sensibilidad combinada de cultivo y PCR cercana al 40% [1].

Presentamos cuatro casos atendidos en nuestro centro entre 2019 y 2025 que ilustran la heterogeneidad clínica y los retos diagnósticos de estas complicaciones. Los casos fueron identificados mediante una revisión retrospectiva de informes clínicos y microbiológicos del Servicio de Medicina Interna. Dado el carácter retrospectivo y descriptivo del estudio, y la ausencia de un registro específico de pacientes tratados con BCG intravesical, no fue posible estimar la incidencia de estas complicaciones.

Caso 1 

Varón de 77 años con pTaG1 que, tras la segunda instilación, presentó dolor testicular derecho y febrícula. Los cultivos convencionales y específicos para microbacterias fueron negativos. La ecografía mostró epididimitis sin abscesos. Ante persistencia clínica pese a antibioterapia empírica con ciprofloxacino, se realizó biopsia escrotal, con PCR positiva para M. tuberculosis complex y posterior aislamiento de M. bovis. Se inició tratamiento con isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida, suspendiéndose esta última al confirmarse M. bovis. Posteriormente, se ajustó a isoniazida + rifampicina + moxifloxacino por hepatotoxicidad. Requirió epididectomía derecha. Dos años después, tras reanudar BCG en dosis reducidas, desarrolló epididimitis izquierda, lo que ilustra el riesgo de recurrencia. Fue tratado con isoniazida + rifampicina durante nueve meses y orquiectomía, con evolución favorable.

Caso 2

Varón de 80 años con pTaG1 que, tras 13 instilaciones, presentó dolor testicular bilateral, fiebre y aumento de volumen escrotal. La ecografía mostró abscesos epididimarios. Los cultivos convencionales y específicos para micobacterias fueron negativos, pero la biopsia reveló granulomas necrotizantes. Recibió drenaje y tratamiento con isoniazida + rifampicina + etambutol durante nueve meses. Requirió orquiectomía derecha, con buena evolución.

Caso 3

Varón de 71 años con pT1 que presentó fiebre persistente tras cada instilación. El cultivo de orina específico aisló M. bovis. El estudio de extensión fue normal. Recibió ertapenem inicial por sospecha de infección bacteriana convencional y posteriormente isoniazida + rifampicina + etambutol durante nueve meses, junto con corticoides por sospecha de reacción inflamatoria sistémica. Evolucionó favorablemente sin cirugía.

Caso 4

Varón de 56 años con hipertensión, diabetes, dislipidemia y cardiopatía isquémica, y antecedente de pTaG2/pTaG1, que presentó fiebre >40 °C durante más de una semana tras 14 instilaciones. En la analítica destacaban leucopenia con linfopenia, elevación marcada de PCR, procalcitonina baja y citólisis hepática leve-moderada. Los cultivos convencionales y específicos fueron negativos. La radiografía de tórax, la ecografía abdominal, la TC toracoabdominal y el ecocardiograma fueron normales. Tras excluir otras causas, se estableció el diagnóstico de infección sistémica probable por BCG. Recibió isoniazida + rifampicina + etambutol, con rápida resolución clínica. El etambutol se suspendió por hepatotoxicidad, con ajuste posterior a isoniazida + rifampicina + moxifloxacino durante seis meses. No hubo recurrencias y se suspendieron definitivamente las instilaciones.

Los casos presentados ilustran la amplia variabilidad clínica de las complicaciones infecciosas asociadas a BCG, que pueden manifestarse como epididimitis unilateral o bilateral, abscesos escrotales o cuadros sistémicos con fiebre persistente, en línea con lo descrito en series previas [1–5]. La fisiopatología incluye tanto infección activa por M. bovis como reacciones de hipersensibilidad, con presencia de granulomas incluso en ausencia de microorganismos recuperables [2–4]. El diagnóstico continúa siendo un reto debido al bajo rendimiento microbiológico, por lo que la negatividad de las pruebas microbiológicas no excluye la infección [1]. Además, la presentación clínica inespecífica y la baja sensibilidad de las pruebas microbiológicas pueden retrasar el inicio del tratamiento. En nuestra serie, la confirmación microbiológica se obtuvo en dos pacientes, mientras que en los otros dos el diagnóstico se sustentó en hallazgos histológicos o en la evolución clínica, en concordancia con otras series [1,3].

Las complicaciones graves ocurren en menos del 5% de los pacientes, pero pueden asociarse con mortalidad significativa en las formas sistémicas [1,6]. Este riesgo, junto con la variabilidad clínica, subraya la importancia de mantener un alto índice de sospecha ante fiebre persistente >48–72 horas tras las instilaciones. La triple terapia con isoniazida, rifampicina y etambutol constituye el estándar en formas sistémicas [7,8], y los corticoides desempeñan un papel fundamental en las reacciones inflamatorias graves [9,10]. La cirugía es necesaria en casos con abscesos o mala respuesta clínica [3,5]. La duración del tratamiento suele oscilar entre seis y nueve meses, dependiendo de la gravedad y la tolerancia. La decisión de suspender definitivamente las instilaciones debe individualizarse. La integración de los hallazgos clínicos, microbiológicos e histológicos resulta fundamental para establecer un diagnóstico precoz y administrar un tratamiento adecuado.

Financiación

Este trabajo no ha recibido financiación específica de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Contribuciones de autoría

Conceptualización: E.E.L.R., V.V.; Gestión del proyecto: L.C.O.; Redacción – borrador inicial: V.V.; Análisis formal: V.V.; Redacción, revisión y edición: V.V.; Investigación: V.V.; Recursos: V.V.; Recogida de datos: V.V.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Declaración de inteligencia artificial

Durante la preparación del manuscrito se empleó una herramienta de inteligencia artificial como apoyo en la mejora de estilo y claridad lingüística. El contenido científico, el análisis clínico y las decisiones terapéuticas fueron elaborados y revisados íntegramente por los autores, quienes asumen plena responsabilidad del trabajo.

Referencias

1. Pérez-Jacoiste Asín MA, Fernández-Ruiz M, López-Medrano F, et al. Bacillus Calmette-Guérin (BCG) infection following intravesical BCG administration as adjunctive therapy for bladder cancer: incidence, risk factors, and outcome in a single-institution series and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2014;93(17):236–54.
2. Lange C, Aaby P, Behr MA, Donald PR, Kaufmann SHE, Netea MG, et al. 100 years of Mycobacterium bovis bacille Calmette-Guérin. Lancet Infect Dis. 2022;22(1):e2-e12. Available from: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(21)00403-5
3. González-Del Vecchio M, Ruíz-Serrano MJ, Gijón P, Sánchez-Somolinos M, de Egea V, García de Viedma D, et al. Differences between a probable and proven BCG infection following intravesical instillations: 16 years experience in a tertiary care hospital. Diagn Microbiol Infect Dis. 2016;85(3):338-343. Available from: https://doi.org/10.1016/j.diagmicrobio.2016.04.006
4. Gonzalez OY, Musher DM, Brar I, Furgeson S, Boktour MR, Septimus EJ, et al. Spectrum of bacille Calmette-Guérin (BCG) infection after intravesical BCG immunotherapy. Clin Infect Dis. 2003;36(2):140-148. Available from: https://doi.org/10.1086/344908
5. Yong C, Steinberg RL, O’Donnell MA. Severe infectious complications of intravesical Bacillus Calmette-Guérin: a case series of 10 patients. Urology. 2020;137:79-83. Available from: https://doi.org/10.1016/j.urology.2019. 10.013
6. Lamm DL, van der Meijden PM, Morales A, Brosman SA, Catalona WJ, Herr HW, et al. Incidence and treatment of complications of bacillus Calmette-Guerin intravesical therapy in superficial bladder cancer. J Urol. 1992;147(3):596-600. Available from: https://doi.org/10.1016/S0022-5347(17)37316-0
7. Rischmann P, Desgrandchamps F, Malavaud B, Chopin DK. BCG intravesical instillations: recommendations for side-effects management. Eur Urol. 2000;37 Suppl 1:33-36. Available from: https://doi.org/10.1159/000052381
8. Carter EC, Simpson V, Fox T, Collins AM, Gordon SB, Ferreira DM, et al. Systematic review of antimycobacterial therapy for Bacille Calmette-Guérin infection in hosts without significant immunocompromise. Int J Infect Dis. 2025;161:108109. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2025.108109
9. DeHaven JI, Traynellis C, Riggs DR, Ting E, Lamm DL. Antibiotic and steroid therapy of massive systemic bacillus Calmette-Guerin toxicity. J Urol. 1992;147(3):738-742. Available from: https://doi.org/10.1016/S0022-5347(17) 37369-X
10. Durek C, Jurczok A, Werner H, Jocham D, Bohle A. Optimal treatment of systemic bacillus Calmette-Guerin infection: investigations in an animal model. J Urol. 2002;168(2):826-831. Available from: https://doi.org/10.1016/S0022-5347(05)64751-9