Corioamnionitis recurrente por Citrobacter koseri: presentación de un caso y revisión de la literatura

Estimado Editor, La corioamnionitis es una inflamación aguda de las membranas placentarias y del contenido amniótico, que generalmente tiene un origen infeccioso. Representa una complicación obstétrica grave, asociada a eventos adversos como parto prematuro, infecciones neonatales y pérdidas gestacionales [1-3]. La incidencia de corioamnionitis varía entre el 1-3% en los partos a término, pero puede aumentar hasta el 6-10% en casos de rotura prematura de membranas (RPM) y hasta el 40-70% si la RPM se produce en partos pretérmino (RPMP) [1]. Los factores de riesgo asociados a la corioamnionitis incluyen obesidad, nuliparidad, rotura espontánea de membranas, inducción del trabajo de parto, uso de oxitocina y monitorización fetal interna, entre otros [2,6].  La etiología de la corioamnionitis suele ser polimicrobiana en el caso de infecciones ascendentes y monomicrobiana en el caso de infecciones transplacentarias. Los microorganismos más frecuentes son micoplasmas genitales (Mycoplasma y Ureaplasma), Gardnerella vaginalis, anaerobios como Bacteroides, enterobacterias y Streptococcus del grupo B [1,2]. Citrobacter koseri es una enterobacteria que forma parte de la microbiota del tracto gastrointestinal humano. Sin embargo, en determinadas condiciones, como la inmunosupresión, las alteraciones de la microbiota vaginal o las infecciones ascendentes del tracto urinario, este microorganismo puede comportarse como un patógeno oportunista en el ámbito obstétrico. Aunque su implicación en infecciones neonatales con afectación del sistema nervioso central está bien documentada [7], su papel en el entorno prenatal, particularmente como causa de rotura prematura de membranas pretérmino (RPMP) e infección intraamniótica, ha sido descrito con menor frecuencia [8-11].  En el presente trabajo se presenta un caso de corioamnionitis recurrente por C. koseri aislado en nuestro Laboratorio de Microbiología del Hospital Virgen de las Nieves de Granada, en una paciente joven con obesidad y antecedentes de infecciones urinarias recurrentes. Este caso adquiere especial relevancia por tratarse de un patógeno infrecuente en infecciones obstétricas y su implicación en infecciones intraamnióticas severas. Los episodios de corioamnionitis descritos provocaron dos pérdidas gestacionales: la primera en la semana 19, asociada a un prolapso de bolsa amniótica, y la segunda en la semana 26 tras una RPMP, subrayando la importancia de un diagnóstico microbiológico precoz y un manejo integral en situaciones de alto riesgo. Para el estudio de otros casos de corioamnionitis publicados relacionados con esta bacteria se localizaron los artículos generados en la base de datos MEDLINE en una búsqueda abierta, en abril de 2025, con las palabras clave “Corioamnionitis Citrobacter koseri”. Así se obtuvieron 3 publicaciones, de las que se seleccionaron 2, puesto que una trataba un caso aislado en ganado bovino.  Se presenta el caso de una mujer de 27 años con obesidad mórbida, infecciones urinarias recurrentes y antecedentes quirúrgicos de cesárea previa y colecistectomía. La paciente niega hábitos tóxicos y alergias conocidas. Su historia obstétrica incluye dos partos eutócicos y una cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF). En 2023, durante la semana 19+1 de gestación, la paciente acudió a urgencias por dolor vulvovaginal y lumbar bilateral irradiado a ambas fosas ilíacas. Refería además disuria y varios episodios de deposiciones líquidas en días previos. En la analítica inicial se objetivó una leve leucocitosis con discreta elevación de la proteína C reactiva (12,8 mg/L), asociada a un sedimento de orina alterado, con 180 leucocitos/µL.  Se recogió una muestra de exudado vaginal y, tras 48 horas de incubación, se observó crecimiento de colonias pequeñas y grisáceas en agar sangre de carnero (BioMérieux, Francia), identificadas como G. vaginalis mediante espectrometría de masas MALDI-TOF Biotyper^® (Bruker Daltonics, EE. UU.) (score 2,11). La ecografía transvaginal mostró una dilatación cervical de 2,5 cm junto a un prolapso de bolsa amniótica y presencia de sludge (material hiperecogénico flotando libremente en el interior del líquido amniótico en las proximidades del orificio cervical interno). El feto presentaba actividad cardíaca positiva, la placenta estaba normoinserta y la cantidad de líquido amniótico era normal.  Se inició tratamiento antibiótico con claritromicina, ceftriaxona y metronidazol, asociado a reposo en posición de Trendelenburg. Sin embargo, tras 24 horas comenzó con sensación de presión a nivel de hipogastrio, y en la exploración se evidenció la cabeza fetal en vagina, por lo que se indujo el parto con misoprostol. Se expulsó un feto varón de 260 g sin malformaciones aparentes, junto con la placenta.  Se tomaron muestras de exudados endocervical y vaginal, así como de la placenta (caras materna y fetal) y exudados periféricos para el despistaje de infección amniótica. Tras 24 horas de incubación, se detectó el crecimiento de C. koseri (Tabla 1) en todos los cultivos, siendo identificado mediante espectrometría de masas MALDI-TOF Biotyper^® (Bruker Daltonics, EE. UU.) (score 2,17). El informe histopatológico describió signos de corioamnionitis aguda con respuesta inflamatoria materna (estadio 1, grado 1) y fetal (estadio 1, grado 1).  La paciente fue dada de alta con tratamiento domiciliario con amoxicilina-clavulánico, seleccionado según el perfil de sensibilidad obtenido en el antibiograma realizado mediante el sistema automatizado MicroScan, siguiendo los criterios de interpretación establecidos por EUCAST 2025. El segundo episodio ocurrió en un nuevo embarazo en 2024. Hasta la semana 17+3, la gestación evolucionó sin complicaciones significativas, salvo metrorragias leves y una infección urinaria. En un control rutinario se objetivó un acortamiento cervical severo (de 44 mm a 14 mm con funneling), por lo que se realizó un cerclaje de emergencia mediante la técnica de McDonald. Tras el cerclaje, la cervicometría fue de 35 mm.  En la semana 24+4, la paciente acudió a urgencias por sensación de hidrorrea asociada a dolor a nivel de hipogastrio. Durante la exploración se observó salida de líquido amniótico amarillento, no maloliente y cervicometría de 9 mm, por lo que se decidió ingreso e inicio de tratamiento con antibioterapia intravenosa con ampicilina y ceftriaxona. Sin embargo, durante su ingreso se produjo una elevación progresiva del nivel de proteína C reactiva (PCR) asociada a dinámica uterina dolorosa, lo que motivó la retirada del cerclaje en la semana 25+5.  Tras la estabilización clínico-analítica del cuadro, en la semana 26+5, debutó con fiebre, dolor abdominal y taquicardia fetal persistente (170 l.p.m.), confirmándose el diagnóstico de corioamnionitis clínica. Se inició entonces tratamiento con ampicilina, gentamicina, claritromicina y metronidazol, además de sulfato de magnesio y oxitocina para la inducción del parto. El parto se produjo a las 26+6 semanas, naciendo un neonato de 1.000 g (Apgar 5/7). A pesar de los esfuerzos de reanimación, el recién nacido falleció tras una hora de vida. Tanto en los cultivos maternos (exudado vaginal y frotis rectal) como en los cultivos placentarios, se aisló nuevamente C. koseri (Tabla 2) y el informe histopatológico describió signos de corioamnionitis aguda con respuesta inflamatoria materna (estadio 1, grado 1) y fetal (estadio 2, grado 1). Tras el alta, se realizaron cultivos de exudados vaginal y endocervical y frotis rectal a la paciente, que demostraron la presencia de C. koseri a pesar del tratamiento antibiótico recibido durante el ingreso. Posteriormente se prescribió levofloxacino, considerado como una opción terapéutica efectiva según el perfil del antibiograma, consiguiendo de esta forma la negativización de los cultivos maternos.   Además, los aislados de C. koseri detectados en placenta, exudado endocervical, exudado vaginal y frotis rectal del segundo episodio se remitieron al Laboratorio de Referencia de Patógenos Nosocomiales y Detección de Mecanismos de Resistencia a Antimicrobianos de Interés Sanitario de Andalucía, en el Hospital Virgen Macarena de Sevilla, para estudios de epidemiología molecular. El análisis clonal mediante electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE) demostró que los 4 aislados eran idénticos entre sí (Figura 1). Además, la caracterización mediante secuenciación masiva (Illumina, EE.UU.) permitió asignar los aislados al clon ST1145, detectando la presencia de una betalactamasa de espectro extendido (SHV-12). La corioamnionitis es una complicación obstétrica de gran importancia clínica debido a su fuerte asociación con una mayor morbimortalidad materno-fetal [4]. Aunque los agentes etiológicos más comunes son Escherichia coli y estreptococos del grupo B [1-3], este caso subraya la importancia de considerar otros microorganismos menos frecuentes, como C. koseri, en el diagnóstico diferencial, especialmente en pacientes con factores predisponentes [8-11]. A diferencia de los patógenos clásicos implicados en la corioamnionitis, C. koseri presenta características microbiológicas distintivas que podrían conferirle una mayor agresividad clínica. Esta especie posee factores de virulencia poco comunes entre las enterobacterias, como una isla de patogenicidad relacionada con la captación de hierro (HPI) y un sistema de secreción tipo VI específico (T6SS-2), implicados en procesos de colonización e invasión [12,14]. Esta particularidad se traduce en la posibilidad de que la infección no se limite al compartimento intraamniótico, sino que pueda diseminarse a través de distintos nichos anatómicos, favoreciendo fenómenos de colonización persistente e infecciones recurrentes. Asimismo, su capacidad para replicarse en macrófagos y atravesar la barrera hematoencefálica le confiere un tropismo particular por el tejido cerebral, lo que se ha relacionado con casos de meningitis y abscesos cerebrales neonatales [7,13].  En el caso descrito, factores como la obesidad materna, las infecciones urinarias recurrentes y el uso de cerclaje cervical probablemente contribuyeron a la instauración de un entorno favorable para la colonización bacteriana ascendente y posterior afectación intraamniótica [6,8,16-19].  La obesidad, en particular, desempeña un papel clave al alterar la microbiota vaginal, lo que disminuye las defensas del huésped contra microorganismos oportunistas como C. koseri [20]. En el caso descrito, el mecanismo patogénico más probable es la ascensión bacteriana desde el tracto genital inferior [5,11]. Además, los cambios en la microbiota vaginal y la presencia del cerclaje cervical podrían haber favorecido la transgresión de las barreras anatómicas por parte de este microorganismo, aunque no se puede descartar completamente una transmisión hematógena, especialmente cuando se trata de pacientes con infecciones urinarias recurrentes [8,11]. Una vez presente en el líquido amniótico, C. koseri probablemente desencadenaría una respuesta inflamatoria que afectaría la integridad de las membranas placentarias, lo que podría conducir a complicaciones graves como RPMP, parto prematuro y pérdidas gestacionales, tales como las descritas en el caso actual [8,10]. Por otro lado, un hallazgo interesante desde el punto de vista microbiológico lo aporta el caso recientemente descrito por Hashiguchi et al. [9] en ganado bovino, donde C. koseri fue responsable de aborto y septicemia intrauterina en terneros. Aunque los modelos animales no son directamente extrapolables a la práctica clínica humana, este informe refuerza la capacidad de C. koseri para causar infecciones intrauterinas graves en mamíferos. Este dato subraya el potencial patógeno de esta enterobacteria en entornos intraamnióticos, incluso en especies distintas. El principal reto en el manejo de este caso fue la resistencia antimicrobiana que presentó C. koseri [12]. La elección de una terapia basada en el antibiograma permitió erradicar al patógeno, demostrando la importancia de un tratamiento dirigido en infecciones producidas por microorganismos multirresistentes [15]. Además, la recurrencia de la infección resalta la necesidad de un seguimiento estrecho y la implementación de estrategias preventivas eficaces. El cribado microbiológico en embarazos futuros podrá identificar infecciones tempranas, permitiendo intervenciones oportunas para prevenir complicaciones graves. Asimismo, el control estrecho de infecciones urinarias podría desempeñar un papel fundamental en la reducción del riesgo de recurrencia [20]. Este caso tiene especial relevancia, ya que, no solo documenta la participación de un patógeno poco frecuente en la corioamnionitis, sino que también demuestra mediante métodos moleculares la recurrencia de la infección y su asociación con pérdidas gestacionales. [8-10]. La escasez de evidencia científica similar en la literatura pone de manifiesto la relevancia del caso presentado como base para el desarrollo de protocolos específicos en el cribado y manejo de pacientes con factores de riesgo similares.  La relación de C. koseri con resultados obstétricos desfavorables es conocida, aunque poco documentada [8-10]. El presente caso ilustra la necesidad de realizar siempre estudios microbiológicos en caso de amenaza de parto prematuro, ya que, aun cuando en la última gestación se realizó una vigilancia temprana de la longitud cervical debido a los antecedentes de pérdida gestacional precoz, lo que permitió la indicación de un cerclaje profiláctico, un estudio microbiológico más minucioso de la mucosa vaginal y endocervical habría sido clave en el manejo. Esto cobra especial importancia considerando el desenlace favorable del primer episodio debido a la naturaleza infecciosa del proceso confirmada con la implicación de un patógeno como C. koseri, cuya recurrencia finalmente contribuyó a los malos resultados obstétricos observados en la nueva gestación. Como conclusión, este artículo refuerza la importancia de desarrollar protocolos que incluyan la toma de muestras que permitan un diagnóstico microbiológico preciso y precoz, que permitan un tratamiento antibiótico dirigido, acompañado de un manejo individualizado, con el fin de mejorar los resultados materno-fetales. Además, subraya la necesidad de implementar estrategias preventivas y seguimiento en pacientes con factores de riesgo, así como de contribuir a la búsqueda de las mejores opciones terapéuticas en estos casos. Contribución de los autores Conceptualización, A.P.P. y J.G.F.; metodología, L.B.C., M.T.L. y J.G.F.; validación, A.P.P. y J.G.F.; investigación, L.B.C., M.T.L. y M.I.L.H.; recursos, L.B.C., M.T.L. y M.I.L.H.; conservación de datos, A.P.P. y J.G.F.; redacción-borrador original, L.B.C. y M.T.L.; redacción-revisión y edición, A.P.P., J.G.F. y M.I.L.H.; visualización, L.B.C. y M.T.L.; supervisión, A.P.P., J.G.F. y J.M.N.M. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito. Financiación  Los autores declaran que no han recibido financiación para la realización de este trabajo. Conflicto de intereses Los autores declaran que no presentan conflicto de intereses. Referencias

1. Blanco Rodríguez F, Marín Cid M, Perea Brenes M, Puertas Prieto A, Sainz Bueno JA. Actualización en corioamnionitis [Internet]. SAGO Andalucía; 2023 [Accessed: March 5, 2025]. Available from: https://sagoandalucia.com/docs/guias/Perinatal/corioamnionitis.pdf
2. Hospital Clínic de Barcelona. Corioamnionitis o triple I [Internet]. Barcelona: Hospital Clínic de Barcelona; 2021 [Accessed: March 5, 2025]. Available from: http://www.medicinafetalbarcelona.org/
3. Tita AT, Berghella V, Barss V. Clinical chorioamnionitis (intraamniotic infection) [Internet]. UpToDate; 2023 [Accessed: March 5, 2025]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/clinical-chorioamnionitis
4. Couto Núñez D, Nápoles Méndez CD, García Gual Y, Maceo Perdomo M. Corioamnionitis y parto pretérmino: resultados perinatales en un trienio. MEDISAN. 2016;20(2):6041-6047.
5. Romero R, Gomez‑Lopez N, Winters AD, Jung E, Shaman M, Bieda J, Panaitescu B, Pacora P, Erez O, Greenberg JM, Ahmad MM, Hsu CD, Theis KR. Evidence that intra-amniotic infections are often the result of an ascending invasion: a molecular microbiological study. J Perinat Med. 2019 Nov 26;47(9):915–931. Available from: https://doi.org/10.1515/jpm-2019-0297
6. Armas-Roca M, Rodríguez-Guedes A, González-García Cano D, Ramírez-García O, Santana-Rodríguez A, Molina-Cabrillana MJ, et al. Factores de riesgo clínicos maternos de embarazadas con fiebre intraparto y corioamnionitis. Ginecol Obstet Mex. 2019;87(11):718-25. Available from: https://doi.org/10.24245/gom.v87i11.3315
7. Doran TI. The role of Citrobacter in clinical disease of children: review. Clin Infect Dis. 1999;28(2):384-94. Available from: https://doi.org/10.1086/515106
8. Bonasoni MP, Comitini G, Pati M, Russello G, Vizzini L, Bardaro M, et al. Fetal loss in the second trimester due to Citrobacter koseri infection: a rare cause of preterm premature rupture of membranes (PPROM). Diagnostics (Basel). 2022;12(1):159.
9. Hashiguchi M, Shinji S, Mizuno Y, Hoshinoo K, Kokuho T, Shibahara T. F Citrobacter koseri related abortion and fetal septicemia in cattle. J Vet Med Sci. 2023;85(10):1094–1098. Available from: https://doi.org/10.1292/jvms.23-0199
10. Chan YF. Second trimester fetal death caused by Citrobacter koseri (diversus) infection: a report of two cases. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2002;42(1):94-7. Available from: https://doi.org/10.1111/j.0004-8666.2002.00106.x
11. Finn A, Talbot GH, Anday E, Skros M, Provencher M, Hoegg C. Vertical Citrobacter koseri Transmission. Pediatr Infect Dis J. 1988 Apr;7(4):293-4. Available from: https://doi.org/10.1097/00006454-198804000-00012
12. Yuan C, Yin Z, Wang J, Qian C, Wei Y, Zhang S, et al. Comparative genomic analysis of Citrobacter and key genes essential for the pathogenicity of Citrobacter koseri. Front Microbiol. 2019;10:2774. Available from: https://doi.org/10.3389/fmicb.2019.02774
13. Townsend SM, Pollack HA, Gonzalez-Gomez I, Shimada H, Badger JL. Citrobacter koseri brain abscess in the neonatal rat: survival and replication within human and rat macrophages. Infect Immun. 2003;71(10):5871-80. Available from: https://doi.org/10.1128/IAI.71.10.5871-5880.2003
14. Carniel E. The Yersinia high-pathogenicity island: an iron-uptake island. Microbes Infect. 2001;3(7):561-9. Available from: https://doi.org/10.1016/S1286-4579(01)01412-5
15. Deveci A, Coban AY. Optimal management of Citrobacter koseri infection. Expert Rev Anti Infect Ther. 2014;12(10):1137-42. Available from: https://doi.org/10.1586/14787210.2014.944505
16. Giraldo-Isaza MA, Berghella V. Cervical cerclage and preterm PROM. Clin Obstet Gynecol. 2011;54(2):313-20. Available from: https://doi.org/10.1097/grf.0b013e318217d530
17. Jenkins TM, Berghella V, Shlossman PA, et al. Timing of cerclage removal after preterm premature rupture of membranes: maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(4):847-52. Available from: https://doi.org/10.1067/mob.2000.109039
18. McElrath TF, Norwitz ER, Lieberman ES, et al. Management of cervical cerclage and preterm premature rupture of membranes: should the stitch be removed? Am J Obstet Gynecol. 2000;183(4):840-6. Available from: https://doi.org/10.1067/mob.2000.108870
19. Celle TC, Carvajal JA. Retained cerclage after preterm premature rupture of membranes before 34 weeks is associated with increased maternal chorioamnionitis and neonatal mortality from sepsis. Rev Chil Obstet Ginecol. 2013;78(2):88-94. Available from: http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262013000200004
20. Zhang L, Li Q, Huang J, Zou Q, Zou H, Zhang X, et al. Causal associations between gut microbiota and premature rupture of membranes: a two-sample Mendelian randomization study. Front. Immunol. 2024; 15:1440232. Available from: https://doi.org/10.3389/fimmu.2024.1440232