Introducción

La resistencia a los antimicrobianos (RAM) constituye uno de los desafíos más urgentes para la salud global en el siglo XXI, con importantes implicaciones clínicas, epidemiológicas y económicas. En la Unión Europea, estas infecciones fueron responsables de aproximadamente 35.813 muertes atribuibles en 2020 [1]. En España, los datos pediátricos reflejan un escenario igualmente preocupante. Según el registro nacional ENVIN-HELICS de las UCI pediátricas, los microorganismos multirresistentes representaron entre el 5,8 % y el 16,2 % de los episodios de sepsis pediátrica entre 2013 y 2019, observándose un incremento significativo a partir de 2015 [2]. Más allá de su impacto clínico, las infecciones por microorganismos multirresistentes suponen una carga económica considerable. La resistencia a los antibióticos se ha asociado a aproximadamente 693.000 millones de dólares en costes hospitalarios globales [3], y las proyecciones estiman que para 2050 la RAM podría ocasionar hasta 1,91 millones de muertes atribuibles anuales si no se implementan estrategias eficaces de contención [4].

Ante esta situación, la contención de la RAM se ha convertido en una prioridad estratégica para las autoridades sanitarias a nivel mundial. En el ámbito europeo, se han establecido objetivos específicos para 2030, entre ellos la reducción de las bacteriemias causadas por patógenos resistentes clave como Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), Escherichia coli resistente a cefalosporinas de tercera generación y Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos [5].

La respuesta frente a la RAM requiere intervenciones estructuradas que permitan optimizar el uso de antimicrobianos y mejorar los resultados clínicos. En este contexto, los programas de calidad en la asistencia sanitaria constituyen herramientas fundamentales para garantizar una atención segura, eficaz, eficiente y centrada en el paciente. Estos programas permiten estandarizar procesos clínicos, reducir la variabilidad en la práctica asistencial y promover la mejora continua mediante la monitorización de indicadores, la realización de auditorías y la evaluación de resultados [6]. Asimismo, facilitan la identificación precoz de riesgos y eventos adversos, fortaleciendo la seguridad del paciente y la toma de decisiones basada en evidencia [7]. En la práctica, estos programas se implementan a través de protocolos, guías clínicas, sistemas de acreditación y estrategias multidisciplinares que integran a los distintos profesionales sanitarios.

En el ámbito específico del uso de antimicrobianos, Rodríguez-Baño et al. establecen en el documento de consenso sobre programas de optimización de antimicrobianos que la implementación de programas de apoyo al manejo de procesos infecciosos complejos se asocia con una mejora tanto de la calidad de la prescripción antimicrobiana como de los resultados clínicos [8]. Estas intervenciones favorecen un uso más racional de antibióticos, con un menor empleo de fármacos de amplio espectro, una mayor desescalada terapéutica y la optimización de la duración y vía de administración [9]. La evidencia es especialmente consistente en bacteriemias y en programas basados en el seguimiento de hemocultivos, lo que respalda la integración de equipos de apoyo como elementos clave dentro de los programas de optimización del uso de antimicrobianos.

En España, este enfoque se articula a través del Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN) y de la implantación de los Programas de Optimización de Uso de Antimicrobianos (PROA), reforzada recientemente con la publicación de las Normas de certificación de equipos PROA hospitalarios [10]. Entre las acciones recogidas en esta norma se incluye el desarrollo de programas de calidad destinados a apoyar el manejo de pacientes con bacteriemias e infecciones causadas por microorganismos multirresistentes. Estos requisitos implican la constitución de equipos multidisciplinares, el desarrollo de procedimientos normalizados de trabajo y la documentación y evaluación sistemática de la actividad asistencial como criterios mínimos para la acreditación.

En este contexto, el objetivo de este trabajo fue el diseño e implementación de programas de calidad de apoyo a los clínicos en el manejo de bacteriemias e infecciones por microorganismos multirresistentes, así como el desarrollo de una herramienta para la explotación sistemática de los resultados.

Material y métodos

El desarrollo del programa se llevó a cabo durante 2025, en el marco de las actividades del equipo PROA del centro. Previamente, el equipo PROA elaboró y validó, a través de la Comisión de Infecciosas, Profilaxis y Política Antimicrobiana (CIPPA), protocolos específicos para el manejo de bacteriemias y de microorganismos multirresistentes. Sobre esta base, el programa se desarrolló en torno a tres pilares principales: 

1. Diseño de los programas de apoyo al manejo de bacteriemias y microorganismos multirresistentes. Para su desarrollo se siguió la metodología AFinf (Atención Farmacéutica en Enfermedades Infecciosas) de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) para la evaluación de la prescripción de antimicrobianos [11]. Se trata de una herramienta estructurada diseñada para medir la calidad y adecuación del uso de antibióticos en el ámbito hospitalario y que ha sido validada en el estudio PAUSATE [12], realizado en 103 hospitales españoles. También se tomaron como referencia otros indicadores de calidad para el uso apropiado de antibióticos descritos en la literatura [13,14], priorizando indicadores factibles, medibles y susceptibles de implementación dentro de programas de optimización del uso de antimicrobianos.

Para el programa de microorganismos multirresistentes, se consideraron aislamientos prioritarios para seguimiento PROA aquellos microorganismos incluidos en la WHO Bacterial Priority Pathogens List 2024 [15], documento elaborado por la Organización Mundial de la Salud para orientar la investigación, el desarrollo de estrategias y el control de la resistencia antimicrobiana. Esta lista clasifica los patógenos en tres categorías según su nivel de prioridad (crítica, alta y media), e incluye, entre otros, enterobacterias productoras de carbapenemasas, Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos y Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).

La selección final de los ítems incluidos en ambas herramientas se realizó a partir de la revisión bibliográfica descrita y mediante un proceso de consenso interno del equipo PROA core, integrado por una farmacéutica, una microbióloga y una infectóloga pediátrica, que valoraron de forma conjunta la pertinencia clínica, la viabilidad de registro y la aplicabilidad de cada indicador identificado en la literatura para su incorporación a la versión final de las herramientas.

2. Diseño de un procedimiento normalizado de trabajo que recoja los puntos obligados por la norma de certificación [10]: equipo de profesionales implicado, circuito de trabajo y registro de la actividad.

3. Integración de la herramienta de evaluación en el módulo de prescripción electrónica del centro.

Resultados

Diseño de la herramienta de evaluación 

Se diseñaron dos herramientas estructuradas de apoyo al manejo de infecciones complejas: una dirigida a pacientes con bacteriemia y otra orientada a pacientes con infecciones por microorganismos multirresistentes (Tablas 1 y 2).

Ambas herramientas se desarrollaron a partir de la bibliografía revisada y de los requisitos establecidos para los programas PROA hospitalarios, y se organizaron en cuatro dimensiones: tipo de infección y obtención de muestras clínicas, diagnóstico microbiológico y clínico, adecuación del tratamiento antimicrobiano e intervención y seguimiento por el equipo PROA.

A partir de estas dimensiones se elaboraron 23 ítems para la herramienta de evaluación de bacteriemias y 21 ítems para la de manejo de microorganismos multirresistentes. Los ítems incluyeron formatos de respuesta dicotómica, escala tipo Likert o respuesta corta, en función de la naturaleza de la variable evaluada. Entre los elementos comunes a ambas herramientas se incluyeron la identificación de antecedentes de colonización o infección previa por microorganismos multirresistentes, el foco sospechoso de infección, la valoración del proceso diagnóstico y la evaluación de la adecuación del tratamiento antiinfeccioso.

Determinados ítems de ambas herramientas (por ejemplo, el criterio de colonización tras tres pruebas negativas consecutivas o la equivalencia entre el aislado clínico y el de colonización en función del microorganismo y su patrón de resistencias) corresponden a definiciones operativas de carácter local, consensuadas por el equipo PROA core y alineadas con los protocolos institucionales de manejo de bacteriemias y microorganismos multirresistentes validados por la CIPPA. En el material suplementario se incluyen ejemplos del formulario de ambas herramientas integrado en la historia clínica electrónica (Figuras S1 y S2).

La herramienta de evaluación de bacteriemias incorporó, además, ítems específicos relacionados con la indicación, obtención y adecuación de los hemocultivos. Por su parte, el programa de microorganismos multirresistentes se centró en identificar pacientes con aislamientos considerados prioritarios para seguimiento PROA, de acuerdo con los criterios establecidos en el protocolo institucional del centro, priorizando los microorganismos incluidos en la lista de patógenos prioritarios de la OMS (WHO Bacterial Priority Pathogens List, 2024).

Desarrollo del procedimiento normalizado de trabajo

Se elaboró un procedimiento normalizado de trabajo (PNT) que definió los profesionales implicados, el circuito asistencial y el sistema de registro de la actividad del programa. El equipo responsable quedó constituido por profesionales de los Servicios de Farmacia, Microbiología, Enfermedades Infecciosas, Medicina Intensiva y Medicina Preventiva, integrados en el equipo PROA del centro. El PNT fue aprobado por la Comisión de Infección, Profilaxis y Política Antibiótica el 26 de noviembre de 2025.

El circuito asistencial comenzó con la identificación de pacientes candidatos a añadir por parte del Servicio de Microbiología a partir de las muestras clínicas procesadas, seguida de su evaluación semanal por el equipo PROA conforme a los protocolos locales de diagnóstico y tratamiento de síndromes infecciosos. Asimismo, el PNT definió el registro estructurado de cada evaluación mediante las herramientas desarrolladas para ambos programas.

Integración electrónica del programa

Las dos herramientas de evaluación quedaron integradas en la historia clínica electrónica del centro. Su cumplimentación se definió como complementaria a la valoración multidisciplinar de cada paciente y a cargo de los profesionales responsables de la evaluación.

Este proceso permitió incorporar la evaluación PROA al flujo asistencial habitual, facilitando la trazabilidad de la actividad realizada en pacientes con bacteriemia o infección por microorganismos multirresistentes. La implantación operativa se completó en noviembre de 2025.

Explotación estructurada de los datos

La integración en la historia clínica electrónica posibilitó la explotación sistemática de los resultados obtenidos en cada uno de los ítems evaluados y estableció la base para el seguimiento de indicadores de proceso y la identificación de oportunidades de mejora dentro del programa.

Discusión

La resistencia a los antimicrobianos constituye uno de los principales retos de salud pública a nivel global y europeo, con un impacto creciente en morbimortalidad, discapacidad y consumo de recursos sanitarios [1]. En este contexto, las estrategias actuales no se limitan a reducir el uso de antibióticos, sino que priorizan la mejora de la calidad del proceso diagnóstico-terapéutico mediante estructuras organizativas capaces de hacer el manejo clínico más homogéneo, trazable y evaluable [14]. Desde esta perspectiva, la principal aportación de nuestro trabajo es desarrollar una infraestructura de calidad para el apoyo al manejo de bacteriemias e infecciones por microorganismos multirresistentes, basada en una herramienta estandarizada de evaluación, un procedimiento normalizado de trabajo y su integración en la historia clínica electrónica.

Este planteamiento es coherente con la evolución reciente de los programas PROA, en los que se ha reforzado el interés por definir indicadores de calidad aplicables a la práctica real. La literatura ha mostrado de forma consistente la utilidad de indicadores centrados en la adecuación de la prescripción antimicrobiana, como la concordancia con guías clínicas, la adecuación del tratamiento empírico y dirigido, la optimización del espectro antibiótico, la desescalada y el ajuste posológico [13,14,16-20]. De forma complementaria, también se ha destacado el valor de indicadores de proceso relacionados con la documentación clínica, la duración del tratamiento y su reevaluación periódica, ámbitos en los que persisten áreas de mejora en la práctica habitual [13,16]. En conjunto, estos trabajos apoyan la idea de que la optimización antimicrobiana no depende solo de qué antibiótico se prescribe, sino también de cómo se documenta, revisa y adapta esa decisión a lo largo del episodio infeccioso.

Nuestra herramienta se sitúa dentro de ese marco conceptual. Los ítems incluidos en las herramientas de evaluación recogen dimensiones centrales del proceso asistencial, como la obtención adecuada de muestras microbiológicas, la evaluación de la indicación, la elección del antibiótico, el espectro, la dosis, el intervalo, la duración, la posibilidad de tratamiento secuencial y el registro de la recomendación PROA. Su interés radica en que no solo facilita la valoración clínica del caso, sino que transforma la decisión asistencial en información estructurada y posteriormente explotable. Esto resulta especialmente relevante en los PROA, donde la medición es imprescindible para conocer la situación basal, detectar áreas prioritarias de mejora y evaluar el efecto de las intervenciones. En este sentido, estudios nacionales de adecuación antimicrobiana han mostrado que esta evaluación es factible, pero también han puesto de relieve limitaciones metodológicas importantes, como la subjetividad, la variabilidad interobservador y la ausencia de registros suficientemente estandarizados, lo que refuerza la utilidad de herramientas estructuradas integradas en la práctica habitual [11,12].

Un aspecto especialmente importante es que el programa no se limita a proponer indicadores, sino que los traduce a un procedimiento normalizado de trabajo y a un circuito asistencial integrado en la prescripción electrónica. Este paso es clave, ya que una limitación frecuente de los sistemas de indicadores es su escasa aplicabilidad cuando dependen de registros paralelos o revisiones retrospectivas complejas. La literatura sobre circuitos asistenciales y programas de acreditación muestra que las intervenciones estructuradas pueden mejorar la documentación, la estandarización de la atención y determinados resultados organizativos [6]. Aplicado a nuestro trabajo, esto sugiere que la formalización del circuito y su integración en el sistema electrónico del centro pueden aumentar la consistencia del proceso, reducir la variabilidad y hacer más sostenible la recogida de datos de calidad. Además, este diseño es plenamente coherente con los estándares actuales de CertificaPROA, que contemplan la necesidad de equipos multidisciplinares, procedimientos normalizados, evaluación de la calidad de la prescripción, indicadores medibles y soporte técnico adecuado [10].

En paralelo, en los últimos años se ha promovido el uso de métricas de consumo, como la dosis diaria definida (DDD) o los días de tratamiento (DOT), junto con indicadores que evalúan la calidad de la prescripción, como la adecuación a guías clínicas, la desescalada terapéutica y la optimización del espectro antibiótico [21]. Asimismo, iniciativas internacionales como la clasificación AWaRe de la Organización Mundial de la Salud han contribuido a estandarizar la monitorización del uso de antibióticos, clasificándolos en los grupos Access, Watch y Reserve y facilitando así la evaluación de los patrones de prescripción [22]. Estas aproximaciones son útiles para comparar patrones de prescripción entre centros y orientar objetivos globales de mejora. Sin embargo, en escenarios clínicos complejos como las bacteriemias o las infecciones por microorganismos multirresistentes, estas métricas deben complementarse con indicadores clínicos más específicos que permitan valorar la calidad real del manejo antimicrobiano. En otras palabras, las métricas de consumo son necesarias, pero no suficientes, para evaluar procesos asistenciales de alta complejidad.

Diversos trabajos de consenso han reforzado esta necesidad de indicadores específicos, incluyendo la adecuación del tratamiento empírico, la reevaluación a las 48-72 horas, la desescalada terapéutica y la documentación de la indicación [13,18], así como indicadores estructurales y organizativos como el liderazgo del programa, los equipos multidisciplinares, los recursos dedicados y las estrategias de revisión con retroalimentación o preautorización [23,24]. En conjunto, estos trabajos refuerzan la idea de que la calidad en optimización antimicrobiana requiere tanto indicadores clínicos como una estructura organizativa sólida, dimensiones que nuestro programa incorpora: por un lado, un checklist clínico centrado en la evaluación de la prescripción; por otro, un PNT y un circuito asistencial que formalizan su funcionamiento e integración en la actividad del equipo PROA.

El valor añadido del presente trabajo es aún mayor al haberse desarrollado específicamente en población pediátrica. En pediatría, la evaluación de la calidad de la prescripción antimicrobiana presenta una complejidad adicional por las particularidades farmacocinéticas, la menor disponibilidad de evidencia específica y la mayor variabilidad en la práctica clínica. Por ello, las sociedades científicas pediátricas han insistido en la necesidad de desarrollar PROA específicos, diferenciados de los del adulto, con liderazgo experto pediátrico e indicadores propios [25]. Esta necesidad resulta particularmente evidente en el ámbito de las infecciones por microorganismos multirresistentes, donde las decisiones terapéuticas son con frecuencia más complejas, la experiencia con determinados antibióticos es menor y el margen terapéutico es más limitado [26]. Además, la literatura sigue señalando una limitada estandarización de indicadores adaptados a población pediátrica y a escenarios concretos, como las bacteriemias o las infecciones relacionadas con catéteres, lo que dificulta la comparación entre estudios y limita la evaluación homogénea de resultados [25]. En este sentido, una de las aportaciones de nuestro trabajo es avanzar hacia una evaluación más estructurada y reproducible en un área donde siguen existiendo carencias metodológicas.

Nuestro estudio presenta varias limitaciones. Se trata de un trabajo de diseño e implantación realizado en un único centro, por lo que no permite demostrar todavía impacto sobre resultados clínicos, epidemiológicos o de consumo. Además, aunque la herramienta se basa en marcos metodológicos previos, no ha sido sometida a una validación externa formal. Por ello, serán necesarios estudios posteriores que evalúen su factibilidad, reproducibilidad y utilidad clínica. En este sentido, el programa debe entenderse todavía como un modelo organizativo pendiente de validación, cuyo impacto real sobre la práctica clínica, la calidad de la prescripción antimicrobiana y los resultados asistenciales deberá confirmarse en estudios posteriores. 

Conclusión

El diseño e implementación de un programa estructurado de apoyo al manejo de bacteriemias e infecciones por microorganismos multirresistentes, basado en una herramienta estandarizada, un procedimiento normalizado de trabajo y su integración en la prescripción electrónica, constituye una estrategia factible, alineada con la evidencia disponible y coherente con los estándares actuales de calidad y certificación PROA. Su principal valor añadido reside, además, en estar específicamente orientado a población pediátrica, un ámbito en el que sigue siendo necesario desarrollar herramientas propias, adaptadas y validadas. Aunque el presente estudio no demuestra todavía impacto clínico directo, debiendo considerarse todavía un modelo organizativo pendiente de validación y de evaluación de resultados en la práctica clínica real, sí establece la base organizativa necesaria para medir de forma homogénea la calidad de la prescripción, detectar áreas de mejora y avanzar hacia modelos de PROA más maduros, trazables y sostenibles en la práctica hospitalaria pediátrica.

Financiación

Los autores declaran que no recibieron fondos, subvenciones ni ningún otro tipo de apoyo durante la elaboración de este manuscrito.

Contribuciones de autoría

Conceptualización: P.C.G., A.S.G., M.T.G.A., M.C.M.V.; Metodología: P.C.G., A.S.G., M.T.G.A., M.C.M.V.; Redacción – borrador inicial: M.E.M., B.L.P., B.R.H., P.C.G.; Redacción, revisión y edición: A.S.G., M.T.G.A., M.C.M.V. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.

Conflictos de intereses 

Los autores declaran no tener conflictos de intereses relevantes, ya sean financieros o no financieros, que declarar.

Uso de inteligencia artificial

Los autores declaran que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.

Material suplementario

El material suplementario material suplementario se encuentra disponible en el sitio web de la Revista Española de Quimioterapia.

Referencias

1. European Centre for Disease Prevention and Control. Assessing the health burden of infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU/EEA, 2016-2020. Stockholm: ECDC; 2022. Available from: https://doi.org/10.2900/73460
2. Slocker-Barrio M, López-Herce-Cid J, Bustinza-Arriortúa A, Fresán-Ruiz E, Jordán-García I, de Carlos-Vicente JC, et al. Increase in incidence rates and risk factors for multidrug resistant bacteria in septic children: a nationwide Spanish cohort study (2013-2019). Antibiotics (Basel). 2023;12(11):1626. Available from: https://doi.org/10.3390/antibiotics12111626
3. Naylor NR, Hasso-Agopsowicz M, Kim C, Ma Y, Frost I, Abbas K, et al. The global economic burden of antibiotic-resistant infections and the potential impact of bacterial vaccines: a modelling study. BMJ Glob Health. 2025;10(6):e016249. Available from: https://doi.org/10.1136/bmjgh-2024-016249
4. GBD 2021 Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance 1990-2021: a systematic analysis with forecasts to 2050. Lancet. 2024;404(10459):1199-226. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01867-1
5. Council of the European Union. Council Recommendation of 13 June 2023 on stepping up EU actions to combat antimicrobial resistance in a One Health approach (2023/C 220/01). Off J Eur Union. 2023;C 220:1-20. Available from: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=CELEX:32023H0622(01)
6. Hussein M, Pavlova M, Ghalwash M, Groot W. The impact of hospital accreditation on the quality of healthcare: a systematic literature review. BMC Health Serv Res. 2021;21(1):1057. Available from: https://doi.org/10.1186/s12913-021-07097-6
7. Rotter T, Kinsman L, James EL, Machotta A, Gothe H, Willis J, et al. Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3):CD006632. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.CD006632.pub2
8. Rodríguez-Baño J, Paño-Pardo JR, Álvarez-Rocha L, Asensio A, Calbo E, Cercenado E, et al. Programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA) en hospitales españoles: documento de consenso GEIH-SEIMC, SEFH y SEMPSPH. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(1):22.e1-23. Available from: https://doi.org/10.1016/j.eimc.2011.09.018
9. Schuts EC, Hulscher MEJL, Mouton JW, Verduin CM, Stuart JWTC, Overdiek HWPM, et al. Current evidence on hospital antimicrobial stewardship objectives: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2016;16(7):847-56. Available from: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(16)00065-7
10. Spanish Agency for Medicines and Medical Devices. PROA team certification standard: hospital PROA team certification standard. Madrid: AEMPS; 2024. Available from: https://resistenciaantibioticos.es/sites/default/files/2025-01/PROA%20Team%20Certification%20Standard_Hospital.pdf
11. Gutiérrez-Urbón JM; Grupo de Atención Farmacéutica al Paciente con Enfermedad Infecciosa de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Diseño y validación de la metódica AFinf de evaluación de las prescripciones hospitalarias de antimicrobianos [póster]. En: Libro de comunicaciones del 66.º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria; A Coruña; 2021. p. 504.
12. Gutiérrez-Urbón JM, Arenere-Mendoza M, Fernández-de-Gamarra-Martínez E, Fernández-Polo A, González-Suárez S, Nicolás-Picó J, et al. Estudio PAUSATE: prevalencia y adecuación del uso hospitalario de antimicrobianos en España. Farm Hosp. 2022;46(5):271-81. Available from: https://doi.org/10.7399/fh.13152
13. Van den Bosch CMA, Geerlings SE, Natsch S, Prins JM, Hulscher MEJL. Quality indicators to measure appropriate antibiotic use in hospitalized adults. Clin Infect Dis. 2015;60(2):281-91. Available from: https://doi.org/10.1093/cid/ciu747
14. Kallen MC, Prins JM. A systematic review of quality indicators for appropriate antibiotic use in hospitalized adult patients. Infect Dis Rep. 2017;9(1):6821. Available from: https://doi.org/10.4081/idr.2017.6821
15. World Health Organization. WHO bacterial priority pathogens list, 2024: bacterial pathogens of public health importance to guide research, development and strategies to prevent and control antimicrobial resistance. Geneva: WHO; 2024. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789240093461
16. O’Riordan F, Shiely F, Byrne S, Fleming A. Quality indicators for hospital antimicrobial stewardship programmes: a systematic review. J Antimicrob Chemother. 2021;76(6):1406-19. Available from: https://doi.org/10.1093/jac/dkab034
17. Kim B, Lee MJ, Park SY, Moon SM, Song KH, Kim TH, et al. Development of key quality indicators for appropriate antibiotic use in the Republic of Korea: results of a modified Delphi survey. Antimicrob Resist Infect Control. 2021;10:48. Available from: https://doi.org/10.1186/s13756-021-00913-y
18. van den Bosch CMA, Hulscher MEJL, Natsch S, Gyssens IC, Prins JM, Geerlings SE; Dutch Sepsis QI Expert Panel. Development of quality indicators for antimicrobial treatment in adults with sepsis. BMC Infect Dis. 2014;14:345. Available from: https://doi.org/10.1186/1471-2334-14-345 
19. Thern J, de With K, Strauss R, Steib-Bauert M, Weber N, Kern WV. Selection of hospital antimicrobial prescribing quality indicators: a consensus among German antibiotic stewardship (ABS) networkers. Infection. 2014;42(2):351-62. Available from: https://doi.org/10.1007/s15010-013-0559-5
20. Guchhait P, Saha T, Chaudhuri BN, Das A, Das Banerjee R, Mukherjee S, et al. The effectiveness of a hospital-based antimicrobial stewardship program: a three-year observational study. Med Princ Pract. 2026;35(3):263-72. Available from: https://doi.org/10.1159/000549754
21. Makiko F, Kalungia AC, Kampamba M, Mudenda S, Schellack N, Meyer JC, et al. Current status and future direction of antimicrobial stewardship programs and antibiotic prescribing in primary care hospitals in Zambia. JAC Antimicrob Resist. 2025;7(3):dlaf085. Available from: https://doi.org/10.1093/jacamr/dlaf085
22. Saleem Z, Sheikh S, Godman B, Haseeb A, Afzal S, Qamar MU, et al. Increasing the use of the WHO AWaRe system in antibiotic surveillance and stewardship programmes in low- and middle-income countries. JAC Antimicrob Resist. 2025;7(2):dlaf031. Available from: https://doi.org/10.1093/jacamr/dlaf031
23. Pollack LA, Plachouras D, Sinkowitz-Cochran R, Gruhler H, Monnet DL, Weber JT; Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance Expert Panel on Stewardship Structure and Process Indicators. A concise set of structure and process indicators to assess and compare antimicrobial stewardship programs among EU and US hospitals: results from a multinational expert panel. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016;37(10):1201-11. Available from: https://doi.org/10.1017/ice.2016.115
24. Buyle FM, Metz-Gercek S, Mechtler R, Kern WV, Robays H, Vogelaers D, et al. Development and validation of potential structure indicators for evaluating antimicrobial stewardship programmes in European hospitals. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013;32(9):1161-70. Available from: https://doi.org/10.1007/s10096-013-1862-4
25. Goycochea-Valdivia WA, Melendo Pérez S, Aguilera-Alonso D, Escosa-García L, Martínez Campos L, Baquero-Artigao F, et al. Posicionamiento de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre la implementación, ejecución y monitorización de los programas de optimización de uso de antimicrobianos en pediatría hospitalaria. An Pediatr (Barc). 2022;97(5):351.e1-12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2022.09.004
26. Aguilera-Alonso D, Escosa-García L, Goycochea-Valdivia WA, Soler-Palacín P, Saavedra-Lozano J, Rodrigo C, et al. Documento de posicionamiento de la Asociación Española de Pediatría-Sociedad Española de Infectología Pediátrica (AEP-SEIP) sobre el tratamiento de las infecciones por bacterias multirresistentes. An Pediatr (Barc). 2019;91(5):351.e1-13. Available from: https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2019.08.002