Documento de consenso sobre quimioprofilaxis quirúrgica

INTRODUCCIÓN

El desarrollo de la cirugía tuvo desde sus orígenes tres grandes amenazas: la hemorragia, el dolor y la infección. Para las dos primeras se encontraron soluciones aceptables, pero no tanto frente a las infecciones, aunque es muy cierto que en el momento actual se han reducido notablemente (1). En la etapa previa a la asepsia, preconizada desde mediados del siglo XIX por Semmelweis (1851), y a la antisepsia puesta en marcha poco después por Lister (1867), las infecciones afectaban al 80% a 90% de los intervenidos, para reducirla con estas medidas al 30% a 35% y aún más con la aparición de los antibióticos y el inicio de la profilaxis quirúrgica, hasta alcanzar una tasa global inferior al 10% (1, 2).

El descubrimiento de la penicilina llevó a su utilización en la prevención de las infecciones quirúrgicas, tanto sola como posteriormente asociada a la estreptomicina, en estudios no aleatorizados, sin lograr demostrar que fuera mejor que un placebo, aunque hay que decir que generalmente se administraban en la sala de recuperación. Algunos médicos de la época atribuyeron a este empleo la aparición de resistencia entre los estafilococos. En las décadas de 1950 y 1960 se continuó la investigación sobre la aplicación de antibióticos en profilaxis, pero fueron muchos los errores cometidos, y así, a la falta de aleatorización y al inapropiado momento de aplicación ya descritos, se asoció el que los estudios no eran "ciegos", la elección y la dosis del antibiótico no eran correctas y su administración prolongada, y por añadido no se desarrollaban de forma prospectiva, estandarizada ni con adecuada muestra (3).

En 1961 Burke publicó un decisivo trabajo (4), basado en un modelo experimental de infección de piel provocada por Staphylococcus aureus sensible a la penicilina, con el cual demostraba la relación directa y proporcionada entre el momento de aplicación del antibiótico y la eficacia profiláctica. En su investigación era evidente la significativa reducción de la infección cuando el antimicrobiano se administraba poco antes o a la vez que el inóculo bacteriano. Los retrasos de tres a cuatro horas produjeron lesiones indistinguibles en aspecto e histología de aquellas en que no se hizo ninguna profilaxis (3).

En 1964 Bernard y Cole (5) aportaron los primeros resultados de utilización profiláctica de antibióticos en un estudio prospectivo, con distribución aleatoria y controlado con grupo placebo en cirugía gastrointestinal. Estos autores empleaban tres dosis de antibiótico por vía intramuscular, antes, durante y poco después de la intervención. En los 66 enfermos tratados sólo se desarrolló infección en el 8%, comparado con el 27% en los 79 que recibieron el placebo.

Los años 1970 permitieron conocer mejor la flora gastroentérica y a la vez se inicia una nueva forma de profilaxis con la aplicación local, intraluminal, de antibióticos, in- tentando reducir la carga bacteriana contenida en el tubo di- gestivo (6-8).

La profilaxis quirúrgica iba siendo aceptada progresivamente por todos. En 1983, Gugliemo y cols. (9), a partir de un análisis de 150 trabajos sin graves faltas, concluyeron que en más del 80% de los casos se observó un claro beneficio cuando se comparó la administración de antibióticos con la de un placebo o con la no administración.

En la actualidad sería imposible no aceptar que uno de los más grandes avances experimentados por la cirugía ha sido la utilización de la profilaxis antibiótica, hecho que se confirma por la total aceptación por parte de los especialistas en cirugía, que ha tenido su apoyo en la creación de organizaciones como la Surgical Infection Society (EE.UU., 1980), el Comité Nacional de Infección Quirúrgica (España, 1986) o la Surgical Infection Society of Europe (1987) (10).

No debemos olvidar que la prevención se debe iniciar con la correcta ejecución en la fase preoperatoria y en el momento de la intervención, en cuanto a preparación, asepsia, rápidez y técnica adecuada, evitando prolongar la operación y ser excesivamente agresivo, y conociendo muy bien todos los factores de riesgo que pueden empeorar el pronóstico (Tabla 1) (11, 12). La importancia de la profilaxis quirúrgica es tal que requiere una permanente actualizacion, en especial ante el desarrollo de resistencias y la aparición de nuevos antibióticos de más fácil administración, menor toxicidad y mejor relación coste/eficacia (12). También influirán en las permanentes renovaciones el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas y la posible inclusión de determinadas intervenciones en el grupo de las que se benefician de la administración de antibióticos. Bien es verdad que para dar credibilidad a los hallazgos será preciso establecer unas normas de calidad de los ensayos clínicos (Tabla 2) (13, 14). A la vez, son fundamentales los comités hospitalarios con la protocolización de unas pautas aplicadas a cada centro, el debido cumplimiento y su vigilancia, aun sabiendo que encierran dos graves inconvenientes: la transferencia de responsabilidades hacia el protocolo y un cierto inmovilismo (11).

Tabla 1. Principios y normas generales para evitar la infección en cirugía.

Tabla 2. Bases para el diseño de ensayos clínicos de profilaxis antibiótica (13).

Pero si son necesarias las pautas intrahospitalarias también deben serlo los consejos aportados por organismos más relevantes (13, 15), como son en nuestro país los de la Asociación Española de Cirujanos (16-18) o los resultados de este consenso entre la mencionada asociación y la Sociedad Española de Quimioterapia, con el afán de establecer reglas comunes de empleo de los antibióticos que surtan efecto en la prevención de la infección.

CONCEPTO Y REGLAS DE LA PROFILAXIS

La profilaxis quirúrgica tiene una excelente definición en la establecida por Kunin y Efron en 1977 como el uso de antibióticos con la esperanza de prevenir complicaciones infecciosas de la herida operatoria o de lugares más alejados (intraabdominal, urinaria, pulmonar, etc.). Con su aplicación se intenta conseguir concentraciones adecuadas en los tejidos antes del acto quirúrgico, durante la intervención y por un corto periodo en el postoperatorio (19).

La posibilidad de que aparezca una infección secundaria de la herida, de origen hematógeno y por la presencia de drenajes, tubos o vías, motivó a algunos a continuar la administración de antibióticos en estos casos, sin una demostración clara de su utilidad (20, 21).

Las reglas y fundamentos de la profilaxis, y algunas controversias, tienen un claro punto de partida en el riesgo significativo de contaminación o, en caso de ser bajo, en la catástrofe que representaría el desarrollo de una infección (22, 23). De acuerdo con el grado de colonización y multiplicación bacteriana, el National Research Council (1964) clasificó las intervenciones quirúrgicas en limpias, limpias-contaminadas (probablemente contaminadas), contaminadas y sucias, clasificación que sigue vigente (24, 25). Muchos son los trabajos que han permitido conocer las tasas de infección en los mencionados grupos (26-30) (Tabla 3). Para Cruse (26), los respectivos porcentajes en una muestra de 62.919 heridas son 1,5%, 7,7%, 15,2% y 40%. Las cifras aportadas por Nichols son 1,3% (5% con cuerpo extraño), 5% a 15%, 20% y >30%, respectivamente (29). La Asociación Española de Cirujanos comunica unos porcentajes del 4,7%, 7,5%, 11,1% y 25,5% (30). Aunque para muchos autores la indicación de profilaxis se realiza en la cirugía posiblemente contaminada y la limpia de riesgo o que represente una catástrofe, también puede ampliarse la prescripción a la cirugía contaminada o sucia (se consideraría tratamiento ya que estaríamos ante una verdadera infección), dado que previene la diseminación y evitará la llegada, colonización y multiplicación de patógenos en la herida o los tejidos que previamente estaban estériles (31, 32). Si la clasificación referida es fundamental en la elección de una profilaxis y un tratamiento antibiótico, también puede representar un gran avance, en especial en algunas formas de cirugía limpia, la determinación de los factores de riesgo del huésped (Tabla 4) y de la herida (Tabla 5) (33, 34). Un ejemplo de su interés se encuentra en los resultados aportados por Culver sobre 84.691 operaciones, que demuestran la importancia de la duración de la intervención, la contaminación preoperatoria o el índice de la American Society of Anesthesiologists (índice ASA: 3 a 5). Para Culver, en las herniorrafias las tasas de infección varían según no presenten factores de riesgo (0,95%), tengan un factor (1,88%) o dos (5,17%). Algo parecido se ha observado en laparotomías exploradoras: sin factores de riesgo 1,5%, con uno 4% y con dos 14% (34).

Tabla 3. Tipo de cirugía y contaminación bacteriana.

Tabla 4. Factores de riesgo endógenos (34).

Tabla 5. Factores de riesgo de infeccón quirúrgica.

Tras la consideración de los grupos de cirugía según la contaminación bacteriana, y la valoración del riesgo añadido según el tipo de huésped, es necesario justificar la elección del antibiótico y contestar a las preguntas: ¿qué antibiótico emplear? ¿por qué vía? ¿cuándo iniciar la profilaxis? ¿qué dosis hay que utilizar? ¿qué duración debe tener? (Tabla 6). El antibiótico se elegirá según el espectro que interese cubrir y con unos parámetros adecuados de farmacocinética (concentraciones en suero y tejidos, t1/2, etc.) que aseguren el efecto adecuado. También nos interesará que sea poco inductor de resistencias y con escasa toxicidad. Los efectos adversos, así como la eficacia clínica, deben haber sido comprobados en estudios bien establecidos. La relación coste/efectividad es un factor más a considerar. La vía de administración será habitualmente la intravenosa; otras vías, como la rectal, la perincisional o la intraperitoneal, han sido poco empleadas.

Tabla 6. Bases de la profilaxis antibiótica.

La inyección de antibióticos en la piel, el tejido celular subcutáneo y el músculo de la zona a intervenir diez minutos antes de la incisión ha permitido altas concentraciones en la herida, equivalentes a elevadas en suero, y aunque parece una forma interesante de emplear los antibióticos en profilaxis ha sido escasamente utilizada (35).

La administración oral de antibióticos se ha llevado a cabo en el día anterior a la cirugía enterocolorrectal. Su eficacia puede ser dudosa respecto a la profilaxis parenteral y no está claro que aporte ventajas sobre la aplicación de antibióticos exclusivamente por vía intravenosa. Sin embargo, en la década de 1990 se hicieron públicos los resultados de una encuesta a 350 cirujanos de colon y recto, que demostraba que un 3% utilizaban sólo la vía oral y un 8% la parenteral, y en cambio un 89% unía ambas vías (36).

No hay duda en cuanto al inicio de la profilaxis en el momento de la inducción de la anestesia, o al menos en un periodo de una a dos horas antes de la incisión, existiendo un margen de unas tres horas a partir del inicio de la contaminación bacteriana si se establece esta indicación durante la intervención (por ejemplo la rotura de la vesícula en una colecistectomía laparoscópica por una colelitiasis simple en la que no se haya realizado profilaxis). En el estudio de Classen y cols. con 2847 enfermos, la administración del antibiótico en las dos horas previas a la incisión se acompañaba de un 0,6% de infecciones, mientras que cuando se hacía entre las 24 horas y las dos horas antes de iniciar la intervención la tasa era del 3,8% (p <0.0001) (37).

La dosis empleada debe ser la convencional o alta, y nunca inferior a la usada como tratamiento. La administración preoperatoria parece suficiente en la mayoría de las intervenciones; sólo si el t_1/2 es inferior a una hora y la intervención dura 2-3 horas o más, o más de dos veces el t_1/2, sería necesario repetir la dosis. Algo parecido ocurriría si hubiera una pérdida de sangre de por lo menos 1 litro (38, 39).

No parece haber una clara justificación para la administración de una profilaxis antibiótica más de 24 horas después de la intervención, al no haberse demostrado claramente la disminución de los riesgos en pacientes con drenajes, tubos, etc.

Los betalactámicos son los antibióticos más elegidos y dentro del grupo destaca la familia de las cefalosporinas (40). Todavía la primera y la segunda generación siguen manteniendo su vigencia, sin encontrar una clara justificación para el empleo de la tercera generación (mayor espectro, acción menor sobre estafilococos, posible inducción de resistencias y con ello inutilización en supuestos tratamientos, y mayor gasto).

Para la elección del antibiótico, la relación coste/beneficio, valorando el precio de la adquisición y el conocimiento de la efectividad, conveniencia y seguridad, ha sido bien estudiada por McGowan (41). Este autor confirma una discapacidad laboral de más de seis meses en el 18% de los pacientes que tengan una infección de herida.

El mejor cumplimiento de estas reglas nos llevaría a la confirmación de la necesidad de establecer protocolos consensuados y flexibles, y por ello en permanente valoración y actualización.

PROFILAXIS EN CIRUGíA INTRAABDOMINAL

Una primera consideración para establecer las formas de profilaxis en cirugía abdominal sería clasificar las intervenciones de acuerdo con el grado de contaminación y según la Asociación Española de Cirujanos (Tabla 7) (17). En segundo lugar debemos conocer los hallazgos microbiológicos respecto a las áreas de intervención y los riesgos sin y con profilaxis (Tabla 8) (25, 42-45).

Tabla 7. Intervenciones quirúrgicas según su grado de contaminación(17).

Tabla 8. Etiología y riesgos de infección

La experiencia clínica ha llevado a fundamentar unas indicaciones con una buena documentación (esófago, estómago, duodeno, patología de vía biliar, íleon, colorrectal, la- parotomía, etc.), a reconocer el uso habitual en otras pobremente documentadas (páncreas, hígado) y a no recomendar su empleo en algunas que carecen de apoyo bibliográfico (vías biliares con conductos normales) (15), siempre relacionándola con la clase de intervención.

En cirugía gastrointestinal Nichols y Smith describieron dos grupos de riesgo (46). Un grupo de bajo riesgo (<5% infección) incluiría la úlcera duodenal crónica sin obstrucción, con alta o normal concentración de ácidos y sin hallazgos o escasas identificaciones en la microbiología; también la perforación de la úlcera duodenal con producción de una peritonitis química y con hallazgos microbiológicos tan sólo si se retrasa la cirugía. El grupo de alto riesgo (>5%) lo componen aquellos pacientes con hemorragia u obstrucción en casos de úlcera duodenal o gástrica y en tumores, cuando las bacterias proceden de la saliva o del reflujo pilórico. En estos últimos, la indicación de la profilaxis parecería clara. El empleo de 1-2 gramos de cefalosporinas de primera o segunda generación por vía intravenosa en los 30 minutos previos a la incisión y sin necesidad de dosis suplementarias parece suficiente (46, 47). Cefalosporinas de primera o segunda generación, acilureidopenicilinas y amoxicilina-ácido clavulánico serían antibióticos a elegir (Tabla 9).

Tabla 9. Pautas de elección en quimioprofilaxis quirúrgica.

El mayor riesgo de infección tras la cirugía biliar es la contaminación bacteriana (5 × 10⁵ bacterias/ml) de la bilis (bactobilia). Los factores de riesgo más conocidos en el desarrollo de la infección son la edad superior a 70 años, fiebre y escalofríos, cirugía biliar previa, colecistitis aguda y litiasis u obstrucción del conducto común (48, 49). La presencia o ausencia de ictericia permite la selección de antibióticos; dosis únicas parecen suficientes. El uso de antibióticos de amplio espectro no aporta ventajas significativas, aunque algunos cirujanos los emplean, siendo los más utilizados, según una encuesta española, las cefalosporinas en el 75% de los casos (14,8% primera generación, 37,3% segunda y 24,4% tercera) y una asociación en el 18,15% (50). En la colecistectomía laparoscópica puede emplearse, en grupos de alto riesgo, una dosis única de una cefalosporina de primera o segunda generación o piperacilina o amoxicilina-ácido clavulánico (51). La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) no precisa profilaxis salvo que exista obstrucción (52). En general, el uso de antibióticos como la piperacilina no haría falta puesto que no se ha demostrado una clara disminución de las infecciones (colangitis) (53).

La cirugía apendicular y colónica es la de mayor riesgo en el área abdominal. La gran cantidad de microorganismos (grampositivos, gramnegativos, aerobios y anaerobios) obliga a una más amplia cobertura antibiótica. Tan sólo en la apendicitis se han llegado a identificar en un mismo paciente hasta 11 bacterias (tres aerobios y ocho anaerobios) (54), y además es muy difícil conocer previamente a la intervención en qué situación clínica se encuentra el apéndice inflamado (55).

Desde la década de 1960 conocemos la utilidad de la profilaxis en cirugía electiva colónica, con reducciones de las tasas de infección por debajo del 10% (56). La acción frente a anaerobios es obligada en la elección antibiótica, así como frente a bacilos gramnegativos entéricos (56-58). En un estudio español con 300 pacientes, 239 de ellos con neoplasia maligna, se empleó amoxicilina-ácido clavulánico en tres dosis (la primera de 2200 mg y las siguientes de 1200 mg), con resultados similares a los de la pauta comparativa con tobramicina y metronidazol. Los resultados fueron parecidos en cuanto a complicaciones sépticas (26,7% y 28%, respectivamente), infección de la herida operatoria (12,7% en ambos grupos) e infección intraabdominal (6% y 4,7%), destacando la menor producción de infecciones respiratorias con amoxicilina-ácido clavulánico (1,3% y 6,7%, p <0.05). También el coste fue a favor de amoxicilina-ácido clavulánico, que resultó ser de 2976 pesetas, mientras que tobramicina y metronidazol alcanzaron un precio de 5778 pesetas (59).

La administración oral de neomicina asociada a eritromicina, metronidazol o tetraciclina, y otras combinaciones de kanamicina, estreptomicina y sulfonamidas, siguen empleándose.

La cuestión sería poder aclarar si el antibiótico oral unido al parenteral ofrece ventajas o al contrario, dado que actualmente todos los cirujanos emplean antibióticos parenterales en la cirugía colónica y quizás la administración oral no produce mejoras significativas y sí podría incrementar los efectos adversos.

En algunas formas de cirugía, como la esplenectomía no traumática, según una encuesta nacional un 54% de los cirujanos emplean un antibiótico. Este uso en una cirugía limpia, así como en otras indicaciones similares a modo de ampliaciones, o en pacientes anérgicos con alteración de la inmunidad celular, o la asociación de una profilaxis inmunológica en pacientes de muy alto riesgo, son algunas de las claves a desarrollar en un futuro inmediato (10).

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