Estimado Editor:
Aggregatibacter actinomycetemcomitans es un microorganismo perteneciente a la familia
Pasteurellaceae [1]. Forma parte del grupo de bacterias HACEK, junto con
Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae. Todos poseen características similares: son bacterias gram negativas, de crecimiento lento, colonizadores frecuentes de la cavidad bucal y capnófilos [2].
Aggregatibacter actinomycetemcomitans es el principal agente etiológico de formas agresivas de periodontitis. Como patógeno oportunista ha sido aislado en endocarditis infecciosa, osteomielitis, glomerulonefritis, endoftalmitis, neumonía, absceso cerebral y hepático [1].
Se presenta el caso de un varón de 66 años que 13 años antes precisó un recambio valvular por una prótesis mecánica en posición aórtica por insuficiencia aórtica y, el implante de un marcapasos bicameral por bloqueo auriculoventricular completo postquirúrgico, que 5 años después fue reemplazado por un desfibrilador automático implantable (DAI) por disfunción ventricular severa y episodios de insuficiencia cardíaca.
El paciente está en seguimiento en otro centro, hasta que en la actualidad inicia un estudio para trasplante cardíaco. Acude a consulta refiriendo deterioro funcional en los últimos meses y en la última semana dolor en el ojo derecho, por lo que precisó ingreso urgente en la unidad de medicina intensiva por insuficiencia cardíaca descompensada en situación de shock mixto cardiogénico y sepsis secundaria a endoftalmitis.
En la analítica presenta: leucocitos 10.800 (4.500-10.800), proteína C reactiva 5.08 mg/dL (0,00-0,5), procalcitonina 1,83 ng/mL (0,00-0,5), sodio 126 mmol/L (136-145), potasio 4,9 mmol/L (3,4-4,5), urea 379 mg/dL (17,0-43,0), creatinina (Jaffé IDMS) 4,5 mg/dL (0,67-1,17), NT-Pro-BNP 7254 pg/mL.
Se solicitan hemocultivos que se procesan mediante el sistema VIRTUO (Biomérieux®), que son positivos a las 92 horas de incubación. En la tinción de Gram se observan cocobacilos gramnegativos. A las 24 horas de incubación a 37ºC y atmósfera de CO
2 al 5%, en las placas de agar sangre y chocolate, crecieron colonias translúcidas de bordes irregulares de superficie rugosa, oxidasa negativas, catalasa positivas y no hemolíticas. El microorganismo se identificó como
Aggregatibacter actinomycetemcomitans mediante espectrometría de masas MALDI-TOF (Becton Dickinson
TM Bruker MALDI Biotyper® CA System) con un score de 2,12.
El estudio de sensibilidad antibiótica se realizó utilizando tiras de E-test® (BioMérieux), obteniéndose valores de CMI para ampicilina de 0,25 mg/L, cefotaxima 0,02 mg/L, ciprofloxacino 0,02 mg/L, levofloxacino 0,04 mg/L, moxifloxacino 0,023 mg/L, tetraciclina 0,125 mg/L y trimetoprim-sulfametoxazol 0,023 mg/L.
Se inicia el tratamiento empírico con ceftazidima, linezolid y corticoides intravenosos combinados con colirios de ceftazidima, vancomicina y dexametasona, así como tratamiento intravítreo con ceftazidima y dexametasona. Debido al alto riesgo quirúrgico, no se le realizó una vitrectomía, por lo que se optó por tratamiento conservador, siendo la evolución favorable.
En el momento del ingreso se realizó un ecocardiograma transtorácico en el que no se observaron hallazgos relevantes. Posteriormente, se realizó un ecocardiograma transesofágico en el que se objetiva una imagen compatible con una vegetación en la prótesis aórtica mecánica, adherida al anillo en la zona de convergencia de ambos discos de 4x5 milímetros de tamaño. Para completar estudio, se decide realizar un PET/TC con flúor‐18‐fluorodesoxiglucosa (
18F‐FDG) en el que se identifican dos focos hipermetabólicos de moderada-elevada intensidad (SUVmax 6,4 y SUVmax 5,7 en comparación con el SUVmax 5,2 mediastínico) en el margen anterior y posterior del dispositivo valvular aórtico, cumpliendo criterios metabólicos de proceso infeccioso.
Una vez diagnosticado de endocarditis infecciosa, el paciente recibe tratamiento dirigido con ceftriaxona y levofloxacino durante el tiempo de ingreso, siendo dado de alta con levofloxacino oral que mantiene de manera prolongada previo al trasplante cardíaco. En este momento el paciente se encuentra asintomático.
El porcentaje de casos de endocarditis infecciosa provocada por bacterias del grupo HACEK se ha estimado en torno al 1-3% [3], siendo la válvula aórtica la afectada con mayor frecuencia.
La infección por
A. actinomycetemcomitans no se diagnostica de forma precoz, debido a su lento crecimiento, oscilando entre los 6 y 30 días [4]. En el 46% de los pacientes con endocarditis causada por
A.actinomycetemcomitans se encontró enfermedad dental previa, hecho que acaeció en nuestro paciente que, tras el diagnóstico de endocarditis infecciosa, fue revisado Cirugía Maxilofacial requiriendo la extracción de una pieza dental.
La endocarditis infecciosa causada por microorganismos del grupo HACEK confiere un riesgo de mortalidad del 3% en comparación con el 18% de
Staphylococcus aureus. Como complicaciones, puede producir fenómenos embólicos y hemorrágicos, en mayor proporción que en las endocarditis causadas por microorganismos no-HACEK. Quizás esto se deba en parte al largo período infectivo de
A. actinomycetemcomitans [3,5,6]. Sin embargo, el diagnóstico de endocarditis causada por microorganismos del grupo HACEK tanto en válvula nativa como protésica se asocia con un buen pronóstico [7].
Agradecimientos
A la Dra. Gema Carrasco Díaz, del Centro Nacional de Microbiología (ISCIII, Majadahonda, Madrid) por la caracterización del microorganismo.
Financiación
Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Contribución de los autores
Conceptualización, C.J.R.E, M.B.R., M.H.C y I.M.M.; metodología, C.J.R.E, M.B.R., M.H.C y I.M.M.; validación, C.J.R.E, M.B.R., M.H.C y I.M.M.; análisis formal, C.J.R.E, M.B.R., M.H.C y I.M.M..; investigación, C.J.R.E, M.B.R., M.H.C y I.M.M.; conservación de datos, C.J.R.E, M.B.R., M.H.C y I.M.M.; redacción-
revisión y edición, C.J.R.E, M.B.R., M.H.C y I.M.M. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.
Referencias
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- Mallen Gracia V, Oliver García E, Yáñez Merino J. Bilateral endophthalmitis secondary to endocarditis due to Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Med Clin (Barc). 2024 Jul 26;163(2):100-101. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2024.01.021.
- Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev. 2001 Jan;14(1):177-207 https://doi.org/10.1128/cmr.14.1.177-207.2001.
- Vietor FI, Nelson TB. An insidious Aggregatibacter actinomycetemcomitans infection of an ascending aortic endovascular graft. IDCases. 2023 Jun 28;33:e01832. https://doi.org/10.1016/j.idcr.2023.e01832.
- Chambers ST, Murdoch D, Morris A, Holland D, Pappas P, Almela M, et al. HACEK infective endocarditis: characteristics and outcomes from a large, multi-national cohort. PLoS One. 2013 May 17;8(5):e63181 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0063181.
- Khaledi M, Sameni F, Afkhami H, Hemmati J, Asareh Zadegan Dezfuli A, et al. Infective endocarditis by HACEK: a review. J Cardiothorac Surg. 2022 Aug 19;17(1):185. https://doi.org/10.1186/s13019-022-01932-5.