Farmacoeconomía y antimicrobianos

Poco a poco la farmacoeconomía va desarrollándose y cada vez aparecen en la literatura trabajos mejor hechos, con un buen sentido pragmático y de gran utilidad. La evaluación económica de los medicamentos va viéndose cada vez menos como un proceso fomentado por las autoridades sanitarias para contener el gasto y cada vez más como un elemento de valor añadido al uso racional de los medicamentos.

Sin embargo, no conviene olvidar que distintos intereses pueden llevar a producir un cierto sesgo en las conclusiones finales de este tipo de estudios. No es algo frecuente, pero existe y obliga a desarrollar un sentido crítico especial. Parece oportuno acercarse a cualquier trabajo sobre farmacoeconomía analizando todos los aspectos que han sido valorados, y sobre todo los que no se han tenido en cuenta. Algunas veces, estos últimos son los más interesantes.

No es fácil hacer un buen trabajo en farmacoeconomía. No sólo hay que utilizar toda la metodología de un buen ensayo clínico, sino que lo más difícil es conseguir conjuntar todos los elementos que integran el coste global del proceso de curación o mejoría del paciente y ponderar cuál es realmente su relevancia.

Desde un punto de vista práctico, ayuda mucho el utilizar una lista de los elementos que deben integrarse en un estudio de farmacoeconomía e ir comprobando su presencia en cada trabajo, con lo que puede llegarse a tener una visión bastante justa de la calidad del estudio y de lo fundamentadas que están sus conclusiones.

El campo de los antimicrobianos es especialmente interesante para realizar estudios de farmacoeconomía porque en el tratamiento de las enfermedades infecciosas se producen unas peculiaridades que no suelen aparecer juntas en otros campos de la patología. En líneas generales, esas peculiaridades podrían concretarse en tratamientos recortados en el tiempo, porcentaje de éxitos elevado, aparición continua de nuevas moléculas que conviene comparar con las ya existentes, frecuencia elevada de utilización, posibilidad de realizar tratamientos secuenciales, etc.

En algunos países las autoridades sanitarias solicitan a las compañías que quieran comercializar un nuevo antibiótico, y que éste sea subvencionado por el Estado, que en la documentación de solicitud se incluya una evaluación económica. Hay que aproximarse con cautela a las evaluaciones que se realizan antes de la comercialización porque, por mucho que se intente, es prácticamente imposible que las condiciones en que se pueden realizar estos estudios reproduzcan con fidelidad las circunstancias que se producirán cuando el fármaco se comercialice y empiece a utilizarse de forma habitual en la calle o en los hospitales. De todas maneras, es una buena opción siempre que no se tome con excesiva rigurosidad y sea considerada únicamente como un punto de referencia. Por otro lado, no resulta demasiado complicado llevarla a cabo.

Sin embargo, siempre hay tres aspectos muy difíciles de valorar: uno sería el coste de la utilización del antimicrobiano sobre la calidad de vida de los pacientes, otro sería cuantificar el coste de los efectos secundarios y el otro tratar de acercarse a estimar qué coste representa para la sociedad la inducción de resistencias.

Es muy complicado traducir a términos económicos la diferencia del impacto que sobre la calidad de vida de un paciente puede tener la utilización de uno u otro antimicrobiano. En esta diferencia pueden contabilizarse la eficacia, la producción de reacciones adversas, los días de estancia en el hospital, el tiempo empleado en la recuperación, el total de días de baja laboral, etc. No obstante, existen ya suficientes escalas sobre la calidad de vida de los pacientes que van permitiendo una aproximación cada vez más ajustada a la realidad. Conviene conocerlas y sobre todo utilizarlas.

Es difícil encontrar trabajos que contemplen con precisión cuál es el coste de las reacciones adversas, con todo lo que implican de prolongación de estancia en el hospital, atenciones especiales, aumento de pruebas analíticas, número extra de visitas médicas al paciente, etc.; y es una pena, porque en el estudio de estos costes es donde pueden hallarse elementos diferenciadores muy significativos entre distintos antimicrobianos.

Desde luego, hasta ahora no hay ningún trabajo bien estructurado sobre el coste que puede representar la inducción de resistencias. Hay que reconocer que el empeño es muy difícil, pero habrá que echarle imaginación y tratar de aproximarse a él, porque es muy posible que sea precisamente este aspecto el más caro de todos y, desde luego, el más difícil de cuantificar. Probablemente en los próximos años iremos asistiendo a un desarrollo de las técnicas de valoración farmacoeconómica que nos pueden aproximar a estas cuestiones.

En todo caso, creo que la farmacoeconomía ha supuesto ya un enorme avance. Por un lado ha contribuido a concienciar al médico de la necesidad de valorar los costes, y por otro lado, y creo que esto es lo más importante, nos va dejando claro que en la mayor parte de los casos el coste de los antimicrobianos es uno de los aspectos de menor trascendencia dentro del coste global del proceso de curación. Por citar un ejemplo, el mero hecho de que un paciente tratado con un fármaco "A" que cueste "100" tenga que estar hospitalizado por efectos secundarios un día más que un paciente que recibe el fármaco "B" que cuesta "1000", hace que el coste global del proceso probablemente sea más barato cuando se emplea el fármaco teóricamente más caro.

También puede tener un peso considerable sobre los costes la forma de administración del antimicrobiano. Por ejemplo, cuando se administra un antimicrobiano por vía intravenosa hay que considerar el coste del tiempo de personal dedicado a la preparación de la infusión en farmacia, el coste del material empleado en la preparación, la amortización de la campana de flujo laminar, el tiempo de personal en planta empleado en la administración, vigilancia de la infusión y retirada, el material empleado en la administración y desinfección del sitio de la inyección, la eliminación de residuos y el tiempo empleado en ello, etc. También es importante la diferencia de costes que pueden producirse debido a las complicaciones que con cierta frecuencia acompañan a la vía intravenosa (flebitis, infecciones, dolor, etc.). Todo ello sin tener en cuenta el coste intangible que supone para la calidad de vida del paciente, claramente distinta cuando se toma un comprimido por vía oral o tiene que permanecer durante un tiempo más o menos prolongado soportando la infusión por vía intravenosa. Es evidente que el coste de administración de un fármaco por vía intravenosa es muy superior al que se produce cuando se utiliza la vía oral, y que al final del proceso la suma de los costes de cada administración puede significar una diferencia muy considerable entre uno y otro fármaco. Ejemplos como éstos hay muchos que desequilibran cualquier argumentación en torno al precio elevado de los nuevos antimicrobianos.

No se comprende, por tanto, el énfasis que algunas actuaciones hacen sobre el precio de los antimicrobianos. Lo que hay que valorar es el coste global del proceso, no el de los elementos que lo integran por separado. Debería ser innecesario por obvio el decir esto, pero la actitud de muchos, profesionales, políticos y economistas, rayando en la frivolidad, hace necesario repetirlo.

Continuemos pues desarrollando la farmacoeconomía, pero no olvidemos que lo importante es el paciente y que lo más barato es que se cure bien, pronto, sin efectos adversos y sin producir trastornos ecológicos; lo demás es secundario, muy secundario, y además caro.