Fracaso virológico precoz con cabotegravir/rilpivirina de acción prolongada: descripción de dos casos

Estimado editor,

La terapia antirretroviral de acción prolongada (TAP) con cabotegravir (CAB), inhibidor de la integrasa (INI), y rilpivirina (RPV), inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN), administrada por vía intramuscular —(TAP-CAB/RPV)— representa un avance en el manejo de la infección por el VIH, al mejorar la calidad de vida y favorecer la adherencia terapéutica. Esta combinación ha demostrado elevada eficacia en pacientes con carga viral plasmática (CVP) suprimida tras tratamiento oral, sin antecedentes de mutaciones de resistencia (MR) ni fracasos virológicos (FV) previos frente a INI o ITINN [1-6].

Sin embargo, se han comunicado recientemente casos de FV con aparición de MR en pacientes con buena adherencia [7-8]. De acuerdo con las definiciones aceptadas en las guías de GeSIDA, el FV se define como la incapacidad para alcanzar o mantener la supresión virológica, entendida como la presencia de dos determinaciones consecutivas de ARN-VIH > 200 copias/mL, separadas por un intervalo mínimo de tres meses, tras al menos seis meses de tratamiento antirretroviral, una vez descartados problemas de adherencia, interacciones farmacológicas o causas transitorias de viremia. Presentamos dos casos de FV con desarrollo de resistencias a TAP-CAB/RPV en pacientes adherentes al tratamiento.

Caso clínico 1

Hombre de 34 años, índice de masa corporal (IMC) de 25,7 kg/m2 y antecedentes de relaciones sexuales con hombres (HSH), diagnosticado de infección por VIH en julio de 2022. En el momento del diagnóstico, la CVP era de 5,1 log copias/mL y el recuento de CD4 de 235 células/μL. El estudio de resistencias identificó un VIH-1 subtipo G sin MR. El paciente inició tratamiento con tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina/dolutegravir, alcanzando la supresión viral a los dos meses. En enero de 2023, se simplificó la terapia a dolutegravir/lamivudina y, en junio, se inició TAP-CAB/RPV, cumpliendo con el calendario de administración. Desde el inicio de la TAP, no se consiguió la indetectabilidad de la CVP y en julio de 2024 se constató un FV. El estudio de resistencias detectó las mutaciones L74LM, G140AG, Q148QR en el gen de la integrasa y V108IV, E138K y H221HY en la transcriptasa inversa (TI). La evolución de la CVP, los recuentos de CD4 y los tratamientos se resumen en la Figura 1.

Caso clínico 2

Hombre de 49 años, IMC de 27,0 kg/m2 y antecedentes de HSH, diagnosticado de infección por VIH en abril de 2008. Al diagnóstico, la CVP era de 4,3 log copias/mL y el recuento de CD4 de 361 células/μL. El estudio de resistencias para los inhibidores de TI y de la proteasa identificó un VIH-1 subtipo B sin MR. Inició tratamiento con efavirenz, abacavir y lamivudina, obteniendo respuesta virológica tras un año de tratamiento. Posteriormente, el efavirenz se sustituyó por etravirina. La viremia se mantuvo suprimida, con pequeños blips (detecciones transitorias de ARN-VIH entre 20 y 200 copias/mL, precedidas y seguidas de supresión virológica, y sin repercusión clínica, de acuerdo con las definiciones aceptadas en las guías de GeSIDA) y un promedio de CD4 de 1068 ± 114 células/μL. En 2023, interrumpió el tratamiento, lo que produjo un repunte virológico y una reducción del recuento de linfocitos CD4. Ese mismo año reinició la terapia antirretroviral, logrando una reducción de la CVP (< 1,3 log copias/mL) y en mayo de 2024, se cambió a TAP-CAB/RPV. En ningún momento, previo a la introducción de la TAP, se consiguió la supresión viral completa y, en julio de 2025, se confirmó el FV. La última inyección se administró en el límite superior del rango de dosificación establecido. El estudio de resistencias reveló la presencia de MR E138Q, G140SA, S147G, G148K en el gen de la integrasa y K101P, E138A, M230L, N248I en la TI. La evolución de la CVP los recuentos de CD4 y los tratamientos se resumen en la Figura 1. Una revisión del estudio de resistencias realizado en 2008 evidenció la presencia de la mutación E138A de la TI, no informada en aquel momento. 

Ambos pacientes recibieron terapia de rescate con darunavir/cobicistat, tenofovir alafenamida y emtricitabina, alcanzando supresión virológica (CVP indetectable) a los cuatro y tres meses de tratamiento, respectivamente.

Ambos casos representan situaciones infrecuentes de FV precoz con desarrollo de MR tras el inicio de TAP-CAB/RPV en pacientes con adherencia adecuada. Esta terapia mantiene la supresión viral en la mayoría de los pacientes y presenta una alta barrera genética a la resistencia. Existen factores de riesgo establecidos que pueden disminuir la eficacia del tratamiento, como la presencia de subtipos A1 o A6, una CVP superior a 5,7 log copias/mL, IMC > 30 kg/m2, la adherencia subóptima o la presencia de MR previas [9].

En el primer paciente no se identificaron factores de riesgo, aunque el subtipo G podría haber contribuido a una menor barrera genética, como se ha observado en estudios previos con otros subtipos no-B. Además, la ausencia de indetectabilidad observada desde el inicio del tratamiento podría reflejar una replicación viral residual que facilitaría la selección de MR. 

En el segundo caso, el FV parece relacionado con la presencia de la mutación E138A de resistencia parcial a RPV, no informada inicialmente por carecer de impacto sobre los fármacos disponibles en ese momento, con la historia de interrupción terapéutica y con la administración de dosis ajustadas al límite superior permitido. Desde un punto de vista práctico, estos casos ponen de manifiesto la importancia de una cuidadosa selección de los pacientes candidatos a TAP, especialmente aquellos con una historia de tratamiento prolongada, interrupciones terapéuticas previas o subtipos virales potencialmente asociados a un mayor riesgo de resistencia. Estos casos subrayan la importancia de una monitorización estrecha de la CVP tras el inicio de la terapia y la revisión retrospectiva de los estudios genotípicos previos, especialmente en pacientes con historia de tratamiento prolongada, dada la relevancia de las mutaciones que confieren resistencia a RPV [9,10], para prevenir la acumulación de MR que comprometan futuras opciones terapéuticas. 

También se deberían considerar factores como el subtipo viral y la historia de interrupciones terapéuticas al evaluar la idoneidad de la terapia prolongada. No obstante, al tratarse de dos casos clínicos, la posibilidad de establecer relaciones causales y de extraer conclusiones generalizables es limitada.

Financiación 

Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo. 

Contribuciones de autoría

Metodología, M.J.P.L.; Análisis formal, M.J.P.L.; Investigación, E.G.T.M.; Redacción – borrador original, E.G.T.M.; Redacción – revisión y edición, S.S.B., X.B.G. y M.J.P.L.; Supervisión, M.J.P.L. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.

Conflicto de intereses

E.G.T.M. declara no tener ningún conflicto de interés. S.S.B. ha recibido honorarios por su participación en conferencias organizadas por Gilead, ViiV y Janssen. X.B.G. ha recibido honorarios por su participación en conferencias organizadas por Gilead. M.J.P.L. ha recibido honorarios por consultorías, así como por su participación en conferencias organizadas por Gilead, ViiV y Roche Diagnostics. 

Uso de inteligencia artificial

No se utilizaron herramientas de inteligencia artificial en la redacción, análisis, interpretación o revisión de este artículo.

Referencias 

1. Swindells S, Andrade-Villanueva JF, Richmond, RIzzardini G, Baumgarte A, Masiá M, et al. Long-acting cabotegravir and rilpivirine for maintenance of HIV-1 suppression. N Engl J Med. 2020;382(12):1112–23. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1904398
2. Orkin, C, Arasteh, K, Górgolas, M, Pokrivsky V, Overton ET, Girard PM, et al. Long-acting cabotegravir and rilpivirine after oral induction for HIV-1 infection. N Engl J Med. 2020;382:1124–35. Available from: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1909512
3. Overton ET, Richmond G, Rizzardini G, Thalme A, Girard PM, Wong A, et al. Long-acting cabotegravir and rilpivirine dosed every 2 months in adults with HIV-1 infection (ATLAS-2M), 152-week results: a randomised, multicentre, open-label, phase 3b, non-inferiority study. Clin Infect Dis. 2023;76(9):1646–54. Available from: https://doi.org/10.1093/cid/ciad020
4. Smith GHR, Henry WK, Podzamczer D, Masiá MM, Bettacchi CJ, Arasteh K, et al. Efficacy, safety, and durability of long-acting cabotegravir and rilpivirine in adults with human immunodeficiency virus type 1 infection: 5-year results from the LATTE-2 study. Open Forum Infect Dis. 2021;8(9):ofab439. Available from: https://doi.org/10.1093/ofid/ofab439
5. Sension MG, Brunet L, Hsu RK, Fusco JS, Cochran Q, Uranaka C, et al. Cabotegravir+rilpivirina long-acting injections for HIV treatment in the US: Real world data from the OPERA cohort. Infect Dis Ther. 2023;12(12):2807-1. Available from: https://doi.org/10.1007/s40121-023-00890-2
6. Barda B, Barilaro G, Bellini P, Turicchi G, Bernasconi E, Bongiovanni M. Efficacy of long-acting cabotegravir plus rilpivirine in viraemic people living with HIV: A systematic review and meta-analysis. HIV Med. 2025;26(7):993-1003. Available from: https://doi.org/10.1111/hiv.70025
7. Yared N, Gudipati S, Payne S, Brar I. Assessment of failures of long-acting cabotegravir and rilpivirine in a real-world treatment setting. Open Forum Infect Dis. 2025;12(7):ofaf349. Available from: https://doi.org/10.1093/ofid/ofaf379
8. Manalu SBPS, Perez Navarro A, Fairhead C, Hill A. Safety and efficacy of long-acting cabotegravir/rilpivirine versus standard oral antiretroviral therapy: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2025;80(3):624-32. Available from: https://doi.org/10.1093/jac/dkae480
9. Cutrell AG, Schapiro JM, Perno CF, Kuritzkes DR, Quercia R, Patel, et al. Exploring predictors of HIV-1 virologic failure to long-acting cabotegravir and rilpivirine: a multivariable análisis. AIDS. 2021;35(9):1333-1342. Available from: http://doi.org/10.1097/QAD.0000000000002883
10. van Welzen BJ, Van Lelyveld SFL, Ter Beest G, Gisolf JH, Geerlings SE, Prins JM, et al. Virological Failure After Switch to Long-Acting Cabotegravir and Rilpivirine Injectable Therapy: An In-depth Analysis. Clin Infect Dis 2024;79(1):189-95. Available from: http://doi.org/10.1093/cid/ciae016