Impacto de un comité monográfico multidisciplinar (“endocarditis team”) en el abordaje y evolución de la endocarditis infecciosa en un hospital de tercer nivel

Introducción

La endocarditis infecciosa (EI) sigue asociada a tasas persistentemente elevadas de morbilidad y mortalidad [1]. A pesar de los avances realizados en las últimas décadas en su abordaje diagnóstico y terapéutico, y del desarrollo de guías de práctica clínica basadas en la evidencia [2,3], la EI todavía plantea numerosos retos [4,5]. El carácter heterogéneo de los escenarios clínicos, el incremento de la edad de los pacientes y de sus comorbilidades, la complejidad del tratamiento combinado médico y quirúrgico, y su incidencia relativamente baja hacen recomendable una aproximación colaborativa y multidisciplinar [4,6,7]. Las guías de la European Society of Cardiology (ESC) publicadas en 2015 incluyeron por primera vez una recomendación explícita de que el tratamiento de los casos complicados de EI se llevara a cabo en centros de referencia con acceso a la cirugía cardíaca y coordinado en comités multidisciplinares (endocarditis teams) [2]. Esta recomendación se basó en dos estudios observacionales que habían demostrado un beneficio en términos de mortalidad atribuible al manejo multidisciplinar con aplicación de protocolos estandarizados [8,9]. Experiencias posteriores han confirmado el impacto positivo de la creación de estos equipos [10-13] y han contribuido a consolidar esta recomendación [3]. El comité multidisciplinar de EI del Hospital Universitario “12 de Octubre” (coEI-HU12O) fue creado en 2016. Su actividad se apoya en un protocolo institucional basado en las recomendaciones contenidas en las guías actuales [2,3] y en la experiencia y epidemiología local del centro. El objetivo del presente trabajo es evaluar el impacto atribuible a su implantación formal sobre la evolución de los pacientes con EI. Para ello, diseñamos un estudio cuasi-experimental en el que comparamos la mortalidad y la calidad asistencial a lo largo de dos períodos: antes y después de la puesta en marcha del coEI-HU12O.

Pacientes y métodos

Diseño del estudio y población El presente estudio retrospectivo observacional se llevó a cabo en el HU12O, un hospital de tercer nivel que actúa como centro de referencia para cirugía cardíaca de diversos hospitales de la zona sur de la Comunidad de Madrid. Incluimos todos los pacientes adultos diagnosticados entre 2010 y 2021 de EI definitiva según los criterios modificados de Duke [14], ya fuera sobre válvula nativa o protésica o asociada a dispositivos intracardíacos. Los casos de EI posible o rechazada fueron excluidos. La información correspondiente al período comprendido entre enero de 2010 y diciembre de 2015 fue obtenida de una base de datos preexistente elaborada por el servicio de Cardiología. La selección inicial de los pacientes en el período comprendido entre enero de 2017 y diciembre de 2021 se realizó a partir del listado de episodios de hospitalización con diagnóstico codificado de EI (I33.0, I33.9 e I39 de la 10ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE-10]) proporcionado por el Departamento de Documentación Clínica. La información clínica fue posteriormente extraída mediante la revisión de su historia clínica electrónica (HCE). Los casos diagnosticados en 2016 no fueron incluidos debido a que la actividad del coEI-HU12O se inició de forma gradual a lo largo de ese año y aún se encontraba en período de consolidación. Empleamos un diseño cuasi-experimental para comparar la adecuación del abordaje diagnóstico y terapéutico y la evolución de los pacientes con EI evaluados y discutidos por el coEI-HU12O con respecto a una cohorte histórica anterior a la creación del comité. Para ello establecimos dos períodos: uno previo a la implantación formal del coEI-HU12O, en el que fueron incluidos los pacientes con diagnóstico de EI entre enero de 2010 y diciembre de 2015 (cohorte preintervención); y otro posterior a su implantación, formado por los pacientes con diagnóstico entre enero de 2017 y diciembre de 2021 (período posintervención). El objetivo primario del estudio fue la mortalidad por todas las causas. Distinguimos entre mortalidad intrahospitalaria (total y precoz) y mortalidad acumulada al año; además, estratificamos el período de seguimiento tras el alta hospitalaria por semestres. Realizamos igualmente dos análisis de subgrupos no preespecificados: casos de EI trasladados desde otros centros una vez establecido el diagnóstico, y casos de EI causada por Staphylococcus aureus. El objetivo secundario consistió en una serie de indicadores relacionados con el proceso asistencial. En concreto, analizamos los intervalos transcurridos (en días) entre la fecha del ingreso hospitalario, la del primer hemocultivo positivo y la del diagnóstico de EI definitiva, por un lado, y las de realización del primer ecocardiograma transesofágico (ETE) y la primera intervención quirúrgica motivada por la EI, por otro, así como la duración del episodio índice de hospitalización. Analizamos igualmente el grado de adecuación en la realización de pruebas de imagen (angio-resonancia magnética [angio-RMN] cerebral) y del tratamiento antibiótico dirigido respecto a las recomendaciones contenidas en las guías de práctica clínica (porcentaje de pacientes con EI por S. aureus que recibieron tratamiento antibiótico combinado que incluyó daptomicina y de pacientes tratados con gentamicina que recibieron este agente en dosis única diaria) [2,3]. Naturaleza de la intervención En el período preintervención, el abordaje de los pacientes con sospecha o diagnóstico establecido de EI se realizó de manera no protocolizada. Un equipo médico se encargó de su seguimiento diario, y la comunicación interdisciplinar se realizó de manera no reglamentada en casos seleccionados mediante la interconsulta emitida por el médico responsable a diversos especialistas (Cardiología, Cirugía Cardíaca y Enfermedades Infecciosas). Un miembro de la Unidad de Enfermedades Infecciosas (UEI) actuó como interconsultor para los servicios de Cardiología, Cirugía Cardíaca, Neurología y Medicina Interna en los casos de solicitud activa de interconsulta. Por otro lado, los especialistas de la UEI se reunieron diariamente en sesión conjunta con el servicio de Microbiología para la revisión de los resultados positivos de los hemocultivos. Estos resultados condujeron a la revisión informal de los casos y a la comunicación activa con los médicos responsables. El seguimiento de los pacientes tras el alta hospitalaria se estructuró siguiendo el criterio del médico responsable y de manera no protocolizada. Durante el período posintervención, todos los casos activos con sospecha de EI fueron evaluados y discutidos por el coEI-HU12O. Este comité emite recomendaciones acerca del tratamiento médico y de la indicación de intervención quirúrgica, así como del seguimiento de los pacientes. Formalmente constituido en octubre de 2016, está constituido por especialistas en Enfermedades Infecciosas, Cardiología, Cirugía Cardíaca, Medicina Interna, Microbiología, Medicina Intensiva, Medicina Nuclear, Neurología y Radiología. Desde 2019 su actividad se ha sustentado en un protocolo propio basado en las recomendaciones de las guías de práctica clínica vigentes en ese momento [2], así como en la epidemiología local y la experiencia previa de sus integrantes. Cuenta con la aprobación de la Unidad de Calidad del Centro. El coEI-HU12O se reúne por protocolo una vez a la semana; también puede hacerlo de manera no programada, ya sea urgente (en el mismo día) o diferida (en el plazo de 24 horas).  El seguimiento de los pacientes tras el alta hospitalaria incluye: extracción sistemática de hemocultivos al cabo de 15-30 días tras la finalización del tratamiento antibiótico; revisión en consultas externas de Cirugía Cardíaca (primera revisión en caso de intervención quirúrgica), Unidad de Valvulopatías (revisiones sucesivas en caso de intervención quirúrgica o valvulopatía residual), UEI o Medicina Interna; e interconsulta a la Unidad de Vacunación del servicio de Medicina Preventiva para la revisión y finalización si procede del esquema vacunal del paciente.  Definiciones La fecha de diagnóstico correspondió al día en que el paciente cumplió por primera vez los criterios modificados de Duke de EI definitiva [14]. La indicación de intervención quirúrgica se basó en las guías de práctica clínica de la ESC vigentes durante el período del estudio [2]. Los fenómenos embólicos fueron definidos a partir de las pruebas de imagen con independencia de la existencia de manifestaciones clínicas asociadas. La mortalidad intrahospitalaria fue la que tuvo lugar durante el episodio índice de hospitalización en que se realizó el diagnóstico de EI. Por su parte, la mortalidad intrahospitalaria precoz, por su parte, tuvo lugar a lo largo de los primeros siete días de ingreso. Análisis estadístico Las variables cuantitativas se expresaron como mediana y rango intercuartílico (RIC), y las cualitativas, como frecuencias absolutas y relativas. La comparación de proporciones se realizó con la prueba de la χ² o la prueba exacta de Fisher, y la comparación de las variables cuantitativas se llevó a cabo mediante el test t de Student o la prueba U de Mann-Whitney, según procediera. Las curvas de supervivencia en el primer año tras el diagnóstico fueron estimadas mediante el método de Kaplan-Meier y comparadas con el test de los rangos logarítmicos. Los datos se analizaron con el paquete estadístico IBM^® SPSS^® Statistics versión 17.0 (IBM Corp., Armonk, NY).

Resultados

Características de los pacientes Se incluyó un total de 189 pacientes con diagnóstico de EI definitiva: 92 en el período preintervención (2010-2015) y 97 en el período posintervención (2017-2021). La Tabla 1 recoge las características demográficas, las comorbilidades y los factores predisponentes. La edad media fue similar en ambos grupos (68,9 ± 14,0 versus 70,1 ± 16,8 años en los períodos pre- y posintervención, respectivamente; P = 0,595). Tampoco encontramos diferencias en la prevalencia de comorbilidades, con la excepción de una mayor frecuencia de cardiopatía isquémica (17,4 % versus 29,9 %; P = 0,044), obesidad (9,8 % versus 25,8 %; P = 0,004) y síndrome de apnea-hipopnea del sueño (4,4 % versus 14,4 %; P = 0,018) en el período posintervención. Perfil clínico de la EI La proporción de casos causados por estreptococos del grupo viridans fue mayor en el período posintervención (12,0 % versus 23,7 %; P = 0,036), al tiempo que disminuyó la implicación de otros estreptococos (6,5 % versus 1,0 %; P = 0,045). El tipo de la EI fue comparable en términos de afectación valvular y de complicaciones locales. Tampoco hubo diferencias significativas en las frecuencias de afectación sobre válvula mitral, aórtica y tricuspídea. Se observó una tendencia hacia una mayor proporción de casos asociados a dispositivos intracardíacos en el período posintervención (2,2 % versus 6,2 %; P = 0,171). Respecto a las complicaciones mecánicas, el desarrollo de perforación valvular fue más frecuente en el período posintervención (1,1 % versus 8,3 %; P = 0,021). La prevalencia de absceso intramiocárdico, pseudoaneurisma, fístula y leak periprotésico fue comparable en ambos períodos. Hubo una mayor frecuencia de fenómenos embólicos en el período posintervención (46,7% versus 58,8%; P = 0,098) (Tabla 2). Abordaje terapéutico de la EI El porcentaje de pacientes con indicación quirúrgica fue similar en los períodos pre- y posintervención (57,6% versus 65,9%, respectivamente; P = 0,236). No encontramos diferencias significativas en el porcentaje de pacientes que, teniendo indicación, fueron finalmente sometidos a cirugía (30,2% versus 39,1%; P = 0,317). Dentro de las diferentes indicaciones de cirugía, la prevención de embolias fue más frecuente el período posintervención (11,9% versus 28,9%; P = 0,004). Las indicaciones de cirugía motivadas por la insuficiencia cardíaca o la infección no controlada fueron similares (Tabla 3). Objetivo primario de mortalidad No hubo diferencias significativas en el objetivo primario de mortalidad entre los períodos pre- y posintervención, ya fuera intrahospitalaria (27,2 % versus 34,0 %, respectivamente; P = 0,308), a lo largo del primer (5,9 % versus 12,5%; P = 0,193) o del segundo semestre tras el alta hospitalaria (1,6 % versus 5,4 %; P = 0,255), o acumulada al año del diagnóstico (32,6% versus 45,4 %; P = 0,073). La Figura 1 muestra las curvas de supervivencia para cada uno de los períodos. La ausencia de diferencias en términos de mortalidad se mantuvo en los subanálisis circunscritos a los pacientes trasladados desde otros centros y a los casos de EI producidos por S. aureus (Tabla 4). Objetivos secundarios de proceso asistencial La comparación de los indicadores del proceso asistencial se recoge en la Tabla 4. Los intervalos desde el ingreso hasta la realización del primer ETE (mediana de 3 [RIC: 1,3 – 10] versus 3,5 [2 – 6] días; P = 0,762) o hasta la intervención quirúrgica (mediana de 13,5 [RIC: 5 – 34] versus 9 [RIC: 5 – 15] días; P = 0,185) fueron similares en ambos períodos. Se observó una tendencia hacia la reducción del intervalo temporal entre la extracción del primer hemocultivo positivo y el ETE (mediana de 7 [RIC: 2,5 – 9] versus 4 [RIC: 2 – 7] días; P = 0,062). El intervalo entre el primer hemocultivo positivo y la cirugía se redujo de forma significativa entre los períodos pre- y posintervención (mediana de 17,5 [RIC: 7,8 – 38] versus 10 [RIC:6 – 16] días, respectivamente; P = 0,050). El intervalo entre el diagnóstico y la intervención quirúrgica fue igualmente menor en el segundo período (mediana de 11,5 [RIC: 6,3 – 25,3] versus 7 [RIC: 3 – 10] días; P = 0,026). También observamos un descenso en la duración de la estancia hospitalaria (mediana de 42 [RIC: 21,3 – 54] versus 28 [RIC: 16,5 – 40] días; P = 0,002). La realización de angio-RMN cerebral fue más frecuente en el período posintervención (33,7 % versus 48,9 %; P = 0,039). En relación con la adecuación del tratamiento médico, la proporción de casos de EI por S. aureus que recibieron un régimen que incluyó daptomicina fue mayor en el período posintervención (38,5 % versus 80,9 %; P = 0,007). Por último, no encontramos diferencias en el porcentaje de pacientes en los que la administración de gentamicina se realizó en dosis única diaria (71,4 % versus 76,7 %; P = 0,722). Discusión En el presente estudio cuasiexperimental hemos tratado de demostrar el efecto sobre la evolución de los pacientes con EI y la calidad de su abordaje diagnóstico y terapéutico atribuible a la implementación formal de un equipo multidisciplinar o endocarditis team (coEI-HU12O). Aunque no encontramos diferencias entre los períodos pre- y posintervención en el objetivo primario de mortalidad, comprobamos la mejoría de ciertos indicadores de proceso asistencial (objetivos secundarios), tales como la demora hasta la intervención quirúrgica o la duración de la estancia hospitalaria. Nuestra experiencia, por otra parte, confirma el panorama actual de la EI descrito en otros estudios realizados en nuestro entorno [15,16], una entidad que afecta a pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades, que con frecuencia precisa de tratamiento combinado médico y quirúrgico, y que se asocia a una elevada mortalidad tanto a corto como a medio plazo. Ante la naturaleza observacional y no aleatorizada de nuestro estudio, recurrimos como grupo de control a una cohorte histórica formada por pacientes con diagnóstico de EI entre 2010 y 2015. La comparación entre ambos períodos ha revelado escasas diferencias en el perfil epidemiológico o en la presentación clínica. Si bien en el período posintervención aumentó la frecuencia de EI asociada a dispositivos intracardíacos (sin que la diferencia alcanzara la significación estadística), no hemos confirmado las tendencias seculares comunicadas por otros autores en el sentido de un incremento de la edad media o de la frecuencia de valvulopatía degenerativa o de formas protésicas [15,17-19]. No hemos podido demostrar un impacto aparente de la actividad desarrollada por el coEI-HU12O sobre la evolución de los pacientes con EI. Este resultado contrasta con otras experiencias previas, en las que la implementación formal de equipos similares se tradujo en cambios en el abordaje diagnóstico y terapéutico de un porcentaje significativo de pacientes [8-10,12,20]. Cabe señalar que, en estos estudios, la situación previa a la creación de los comités, las características de la población incluida y las medidas concretas aplicadas fueron muy heterogéneas.  En el primero de ellos, Botelho-Nevers et al. partieron de una situación basal con un bajo nivel de adherencia a las recomendaciones vigentes [8]. La reducción observada en la mortalidad global antes y después de una intervención relativamente simple como fue la creación de un protocolo consensuado de diagnóstico y tratamiento (del 18,5 % al 8,2 %, respectivamente) ha sido cuestionada por el potencial sesgo de inclusión [21].  Por su parte, Chirillo et al. evaluaron el efecto sobre el pronóstico de la clasificación diagnóstica precoz y el abordaje multidisciplinar de los pacientes con EI sobre válvula nativa [9].  Kaura et al. estudiaron el efecto de la implantación de un comité que discutía los casos con sospecha de EI inmediatamente después de su presentación [10], mientras que, en el estudio de Ruch et al., el comité se reunía con carácter semanal [12].  Un estudio reciente no observó diferencias entre la formalización de un comité multidisciplinar que se reunía semanalmente de forma reglada y la actividad más informal desarrollada por un equipo “clásico” de cardiólogo, radiólogo y cirujano cardíaco que evaluaba los casos a demanda [22]. En ese sentido, otros autores han demostrado una reducción de la mortalidad tras la introducción de una estrategia de alerta integrada, que incluía resultados clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos, y permitió mejorar la comunicación entre diferentes especialistas, sin llegar a recurrir a la creación de protocolos propios o a la institucionalización de reuniones regladas [23]. En línea con estos últimos trabajos [22,23], es posible que el efecto potencial de la creación del coEI-HU12O quedara diluido al llevarse a cabo en un centro que ya partía de una tradición bien establecida, aunque de naturaleza informal, de colaboración entre los especialistas médicos y los cirujanos implicados en la atención de los pacientes con EI. Como han puesto de manifiesto otros autores [24], creemos que un elemento clave ha sido la disponibilidad permanente, en calidad de interconsultor, de un especialista en Enfermedades Infecciosas que participa en la coordinación de los otros profesionales y en la toma de decisiones. La experiencia publicada demuestra una disminución de la mortalidad en la EI vinculada a la reducción del tiempo hasta el inicio de la antibioterapia específica [10], la realización del ETE [11] o la cirugía [10,12]. A pesar de ello, las mejoras observadas durante el período posintervención en una serie de variables de proceso asistencial no se acompañaron de una modificación en el pronóstico global de nuestros pacientes. La tendencia a una mayor proporción de pacientes intervenidos quirúrgicamente en presencia de indicación tampoco se tradujo en una mejoría del pronóstico durante el período posintervención.  El incremento en la proporción de casos en los que se realizó una angio-RMN cerebral y de los pacientes con EI estafilocócica que recibieron daptomicina es congruente con las recomendaciones contenidas en el protocolo del coEI-HU12O y sugiere un adecuado grado de adherencia. Se ha señalado el papel de los comités multidisciplinares en la difusión de los protocolos y la promoción de medidas basadas en la evidencia con un impacto demostrado sobre la mortalidad de la EI [11]. En relación con la angio-RMN cerebral, varios estudios han demostrado que su realización sistemática en pacientes con sospecha de EI permite mejorar el grado de certeza diagnóstica y disminuir los riesgos de la cirugía cardíaca en caso de que se demuestre la existencia de pseudoaneurismas [25, 26]. Su utilidad en pacientes sin manifestaciones neurológicas, no obstante, ha sido cuestionada [27].  En nuestra experiencia, la adherencia al protocolo del coEI se asoció a una tendencia creciente en el diagnóstico de eventos embólicos en el período posintervención y, posiblemente, a la mayor proporción de pacientes intervenidos con el objetivo de la prevención de nuevas embolias. Por otra parte, la reducción en la duración de la estancia hospitalaria durante el período posintervención podría estar justificada por el empleo de dalbavancina como tratamiento de consolidación [28]. No podemos descartar la influencia de los cambios organizativos y de las tendencias observadas durante la pandemia de COVID-19 en los resultados correspondientes al período posintervención. El impacto negativo de la misma en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con EI en centros de referencia españoles, incluyendo el HU12O, ha sido demostrado por otros autores [29]. Limitaciones Este estudio presenta algunas limitaciones. Su diseño no aleatorizado, que responde a consideraciones tanto prácticas como éticas, dificulta la atribución inequívoca de las diferencias halladas entre los dos períodos a la actividad del coEI-HU12O. La identificación de los pacientes incluidos después de su implementación se llevó a cabo a partir de los códigos CIE-10, lo que pudo conllevar la pérdida de algunos episodios. La posterior revisión de la HCE, en cualquier caso, permitió incluir únicamente pacientes con diagnóstico de EI definitiva.  Hubiera sido deseable comparar entre ambos períodos los índices de comorbilidad [30, 31] o de predicción de la mortalidad vinculada a la cirugía cardíaca [32]. La omisión en la HCE de algunos casos de fallecimiento en el ámbito extrahospitalario durante el período preintervención pudo haber contribuido parcialmente a las diferencias observadas en la mortalidad global en el primer año. A la vista de la mejoría observada en variables relevantes de calidad asistencial (como el intervalo desde el diagnóstico hasta la cirugía), no podemos descartar que nuestro diseño careciera de la potencia estadística necesaria para demostrar diferencias en un desenlace tan complejo y con tantos determinantes como es la mortalidad vinculada a la EI. Finalmente, los resultados pueden estar sometidos a un cierto sesgo de selección y referencia, al tratarse de pacientes tratados en un centro de tercer nivel. Conclusión No hemos demostrado un impacto significativo de la actividad del coEI-HU12O, un endocarditis team, en la evolución de los pacientes con EI definitiva, posiblemente debido a su implantación en un hospital con una situación previa de rápida disponibilidad de interconsulta y una larga tradición de abordaje colaborativo médico-quirúrgico. No obstante, observamos una tendencia favorable en algunos marcadores de proceso asistencial, como la reducción en la demora hasta la intervención quirúrgica o la optimización de ciertos procesos diagnósticos.  Financiación Los autores declaran que no han recibido financiación para la realización del presente artículo. Conflictos de intereses Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses en relación con el presente artículo. Contribuciones de los autores Conceptualización, M F-R, L D, J B, E A-M, A T, MA P-J A, JM A, F L-M; metodología, M F-R, L D, F L-M; análisis formal, J I-V, M F-R, L D, F L-M; investigación (intervención), M F-R, L D, J B, E A-M, A T, MA P-J A, JM A, F L-M; investigación (recolección de datos), J I-V, M F-R, L D, F L-M; recursos y administración, M F-R, L D, F L-M; escritura original, J I-V, M F-R, L D, F L-M; revisión de escritura, todos los autores; validación y supervisión, M F-R , L D, J B, E A-M, A T, MA P-J A, JM A, F L-M. Todos los autores han leído y aceptan la presente versión del manuscrito.

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