Infección pulmonar en paciente con adenocarcinoma: un patógeno poco frecuente en líquido pleural

Estimado editor,

Se presenta el caso de una mujer de 63 años con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) GOLD III y tabaquismo, diagnosticada en julio de 2024 de adenocarcinoma pulmonar en el lóbulo superior derecho (LSD) con metástasis cerebrales en la región temporal derecha (estadio IV). Recibió tratamiento con radiocirugía y radioquimioterapia concomitante con cisplatino/pemetrexed y radioterapia.

En octubre de 2024, ingresó por progresión metastásica ósea y hepática, además de un cuadro de tos no productiva sugestivo de infección respiratoria con lesión cavitada en el LSD, ausente en estudios de imagen previos. Fue dada de alta tras una semana por mejoría sintomática, con pauta domiciliaria de dexametasona.

Tras 5 días del alta, acudió a urgencias por deterioro generalizado. Los análisis de laboratorio mostraron leucocitosis (17.520/mm³), proteína C reactiva (PCR) elevada (132,09 mg/L) y procalcitonina de 0,59 ng/mL. Se inició cobertura antibiótica empírica con meropenem (1 g/8 h, i.v.) y vancomicina (1 g/12 h, i.v.).

La radiografía de tórax evidenció un neumotórax derecho, con posterior drenaje del líquido pleural y salida de material purulento y aire. Debido a la ausencia de expectoración y la inestabilidad clínica, no fue posible obtener otras muestras respiratorias. El líquido pleural fue remitido al Servicio de Microbiología y se cultivó en medios de agar sangre, agar chocolate, MacConkey y Sabouraud a 37ºC con atmósfera al 5% de CO2. La tinción de Gram directa del líquido pleural mostró un elevado número de polimorfonucleares sin observarse microorganismos. Tras 72 horas de incubación se observó en agar sangre un leve crecimiento de pequeñas colonias blancas con aspecto de tiza (Figura 1).

Se realizó una tinción de Gram a partir de la colonia, observándose bacilos grampositivos largos ramificados (Figura 2). Se llevó a cabo la identificación mediante espectrometría de masas MALDI-TOF (VITEK® MS, bioMérieux), identificándose el microorganismo como Nocardia cyriacigeorgica.

El estudio de sensibilidad antibiótica se realizó mediante la técnica de difusión en gradiente utilizando las tiras E-test® (bioMérieux), interpretándose posteriormente según las normas del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) para Nocardia spp. y otros actinomicetos aerobios. Si bien la microdilución en caldo es el método de referencia, la variabilidad descrita entre ambos métodos en Nocardia spp. para algunos antimicrobianos, como trimetoprim/sulfametoxazol e imipenem, motivó el empleo de la técnica de difusión en gradiente en este caso [1]. 

El microorganismo resultó sensible a trimetoprim/sulfametoxazol, linezolid, tobramicina, ceftriaxona, amikacina e imipenem (concentraciones mínimas inhibitorias (CMIs) 0,32; 0,25; 0,125; 2; 1; 0,38 mg/L, respectivamente). No fue posible ajustar la cobertura antibiótica al perfil de sensibilidad del microorganismo, ya que la paciente falleció previo al crecimiento del mismo. 

El género Nocardia pertenece al orden Actinomycetales, caracterizándose por ser bacilos grampositivos aerobios ramificados de lento crecimiento y ubicuos en la naturaleza. Su transmisión se produce principalmente por inhalación, aunque también puede producirse afectación cutánea (por inoculación), pudiendo diseminarse por vía hematógena a otros órganos como el sistema nervioso central.

Aunque suele considerarse una infección oportunista, aproximadamente el 20-30% de los pacientes afectados son inmunocompetentes [2]. El principal factor predisponente es la inmunosupresión celular, que afecta a pacientes hematológicos, trasplantados de órgano sólido, infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana o en tratamientos prolongados con corticoides o con fármacos inmunosupresores. En los últimos años existe evidencia de un incremento en el número de casos en pacientes con EPOC en fase avanzada, como es el caso presentado [3].

Las manifestaciones clínicas se presentan de forma aguda o, más frecuentemente, larvada en el tiempo. La forma más habitual es la presentación pulmonar, con aparición de infiltrados, consolidaciones, derrame pleural o lesiones cavitadas. Tras diseminarse puede afectar al sistema nervioso central, causando principalmente abscesos cerebrales [4].

Es importante señalar que la tasa de mortalidad es muy elevada: entre el 10% y el 40% pudiendo alcanzar hasta el 60-100% en los casos en que existe una diseminación al sistema nervioso central [3]. 

En pacientes con EPOC avanzado, la presencia de neoplasia activa, el tratamiento reciente con corticoides sistémicos y el tratamiento antibiótico durante un período inferior a 3 meses son factores asociados a mal pronóstico [3]. Por ello, en pacientes con factores de riesgo de nocardiosis con manifestaciones clínicas y radiológicas pulmonares, este debe considerarse un patógeno a tener en cuenta. Además, al ser un microorganismo de lento crecimiento, es crucial avisar al Servicio de Microbiología para que se procese la muestra en los medios adecuados y se prolongue el tiempo de incubación.

En este caso, la evolución clínica de la infección estuvo condicionada por el contexto de una neoplasia en estadio avanzado. Si bien no fue posible determinar con exactitud la causa del fallecimiento, es posible que la nocardiosis sobreañadida al proceso oncológico de la paciente haya contribuido notablemente al mismo.

Financiación

Los autores declaran que no han recibido financiación para la realización de este trabajo.

Contribución de autoría

Conceptualización, E.B.Y. y S.C.G.; redacción-borrador original, E.B.Y. y S.C.G.; redacción-revisión y edición, E.B.Y., S.C.G., S.V.B., H.M.G.E. y M.L.F.; supervisión, S.C.G., S.V.B., H.M.G.E. y M.L.F. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no presentan conflictos de intereses.

Uso de inteligencia artificial

No se utilizaron herramientas de inteligencia artificial en la redacción, análisis, interpretación o revisión de este artículo.

Referencias

1. Valdezate S, Garrido N, Carrasco G, Medina-Pascual MJ, Villalón P, Navarro AM, et al. Epidemiology and susceptibility to antimicrobial agents of the main Nocardia species in Spain. J Antimicrob Chemother. 2017;72(3):754-761. Available from: http://doi.org/10.1093/jac/dkw489
2. Palomba E, Liparoti A, Tonizzo A, Castelli V, Alagna L, Bozzi G, et al. Nocardia Infections in the Immunocompromised Host: A Case Series and Literature Review. Microorganisms. 2022;10(6):1120. Available from: http://doi.org/10.3390/microorganisms10061120
3. Garcia-Bellmunta L, Sibila O, Solanesa I, Sanchez-Reus F, Plaza V. Nocardiosis pulmonar en pacientes con EPOC: características y factores pronósticos. Arch Bronconeumol. 2012;48(8):280–285. Available from: http://doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.009
4. Iotti LR, de Frutos M, Lorenzo-Vidal B, Eiros JM. Nocardiosis diseminada. Rev Esp Quimioter. 2024;37(2):180-182. Available from: http://doi.org/10.37201/req/119.2023