Editorial
Marzo 1997
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La meningitis del grupo C ha suscitado en los últimos años un gran interés, tanto en el plano científico como en el social. Al margen de la controversia creada en torno a la conveniencia de vacunar, lo cierto es que, a diferencia de la meningitis del grupo B, disponemos de esta posibilidad, lo que unido a la quimioprofilaxis permite optimizar los recursos preventivos frente a una enfermedad grave.
INMUNOPROFILAXIS
Los fracasos de las primeras vacunas, de células completas, se debieron a la degradación de los polisacáridos de bajo peso molecular. Además, dichas vacunas contenían endotoxina, lo que daba lugar a reacciones febriles graves que limitaban la dosis a administrar.El descubrimiento de las sulfamidas en la década de 1930 y su eficacia en el tratamiento y en la profilaxis de la meningitis parecieron haber resuelto el problema y restaron interés a las investigaciones iniciadas en el campo de las vacunas. Sin embargo, la comunicación de resistencias durante una epidemia ocurrida en California en 1963 hizo renacer la inquietud por la vacuna.
En 1969 Gotschlich y cols. (1) desarrollaron las primeras vacunas de polisacáridos inmunogénicas frente los meningococos de los grupos A y C tras extracción y purificación de los correspondientes polisacáridos de alto peso molecular. Los ensayos de campo con la vacuna del grupo C realizados en reclutas americanos mostraron una reducción de la enfermedad del 87%: sólo se observó un caso de enfermedad meningocócica entre 13.763 vacunados, mientras que se produjeron 38 casos documentados en un grupo control de 68.072 sujetos (2).
La vacuna utilizada en la actualidad reúne polisacáridos de los meningococos A y C extraídos de la cápsula y contiene 50 µg de cada polisacárido (AC). En otros países existen vacunas que al margen de los grupos A y C combinan polisacáridos de meningococo Y y W135 (ACWY).
La vacuna AC presenta un buen perfil de tolerancia, con escasas reacciones adversas, en general de carácter local y relacionadas con la administración subcutánea.
El uso de la vacuna está indicado (3) en niños a partir de 2 años de edad y en adultos, particularmente en personas con riesgo de infección, como los que viven o visitan áreas donde la enfermedad es epidémica o altamente endémica. También se recomienda en personas en contacto directo con pacientes de enfermedad meníngea causada por los grupos A o C. En estos casos, además de la vacunación, se aconseja una quimioprofilaxis adecuada.
Su utilización rutinaria sólo se recomienda en individuos con riesgo elevado, incluyendo los pacientes con déficit de la fracción terminal del complemento o con asplenia anatómica o funcional.
Resulta particularmente relevante la información referente a la duración de la protección conferida por esta vacuna frente a la meningitis C. Se estima que la duración media es de 3 a 5 años, siendo menor para los más pequeños, aunque hay estudios recientes en adultos que confirman la persistencia de anticuerpos hasta 10 años después de la vacunación a títulos superiores a los considerados protectores (mayor o igual que 2 mg/l) (4).
Otro aspecto controvertido de esta vacuna es la posibilidad de revacunación. Es bien sabido que la respuesta derivada del uso de polisacáridos no estimula la memoria inmunológica, ya que sólo actúa sobre el linfocito B. Sin embargo, sí es posible la revacunación, y tanto la Academia Americana de Pediatría (AAP) (5) como el CDC de Atlanta (6) y el Comité asesor de vacunas de la Asociación Española de Pediatría (AEP) (7) así lo aconsejan siempre y cuando persista el riesgo de exposición o exista un nuevo riesgo.
La pauta recientemente propuesta por el CDC aconseja revacunar tras 2-3 años a los niños vacunados antes de los 4 años y tras 3-5 años a los niños mayores y los adultos. Paralelamente la AAP propone la revacunación a partir de un año en los que recibieron la primera vacuna antes de los 4 años de edad y tras 5 años en los vacunados a partir de los 4 años. El Comité de Vacunas de la AEP propone administrar una nueva dosis a los 2-3 años en los menores de 4 años y a los 4-5 años en niños mayores y adultos.
Queda claro, pues, que la revacunación no sólo es posible sino incluso aconsejable si el riesgo persiste, aunque también es evidente que no hay una pauta concreta, por lo que la decisión habrá de ser individualizada considerando la edad del paciente.
En cualquier caso, la respuesta inmunológica a la revacunación ha sido documentada por Gold y cols. (8), quienes evaluaron la eficacia de la revacunación a los 2 años y a los 5,5 años en niños que habían recibido una o dos dosis entre los 3 y los 12 meses de edad.
Ligadas a la revacunación se han suscitado dudas en relación con la posible falta de respuesta a las dosis siguientes de la vacuna. Este fenómeno fue descrito por Artenstein (9) al observar que tras utilizar una vacuna antiA contaminada por polisacárido del grupo C, y dos semanas más tarde la vacuna antiC en la misma población, se evidenciaba una supresión de la respuesta antiC.
La tolerancia inmunológica ya había sido descrita con anterioridad con otros polisacáridos (neumococo), pero no se conoce la significación clínica de este hallazgo. De hecho, la vacunación de militares con vacuna antiA contaminada con C no se siguió de un incremento en el número de casos de infecciones por el grupo C, a pesar de existir exposición. Asimismo, la duración de la supresión tampoco ha sido determinada y niños vacunados con dosis subóptimas (5 micro;g) desarrollaron una respuesta normal 36 semanas después al recibir una dosis estándar (50 micro;g) de vacuna de polisacárido C.
El fenómeno de la tolerancia carece pues de relevancia clínica y, de hecho, otros autores (10) han demostrado cómo la revacunación se sigue de una respuesta de anticuerpos similar a la obtenida con la primera dosis, incluso en niños menores de 2 años.
El último aspecto a considerar respecto a la vacuna es la posible conveniencia de la vacunación masiva. La reciente experiencia en Quebec (11), donde tras el fracaso de la inmunización selectiva se utilizaron casi 1.600.000 dosis para vacunar masivamente a la población comprendida entre 6 meses y 20 años, muestra una eficacia del 79%, consiguiendo reducir la incidencia de la enfermedad no sólo entre los vacunados sino también entre los no vacunados de la misma edad, lo que sugiere que el uso masivo de esta vacuna puede conferir inmunidad de grupo.
En España, hasta la fecha, se han llevado a cabo campañas de vacunación masiva en las comunidades autónomas de Galicia, La Rioja y Cantabria desde el pasado mes de diciembre. Los resultados de estas campañas, particularmente en Galicia, parecen mostrar un alto grado de eficacia. No obstante, el último Boletín Epidemiológico de la OMS (28-2-97) expresa que no hay necesidad de vacunar a los viajeros que se dirijan a España.
La investigación en el campo de las vacunas frente a la meningitis tiene por objeto soslayar las limitaciones de las vacunas actuales. Se están desarrollando nuevas vacunas de polisacáridos conjugados con proteínas que han demostrado estimular la memoria inmunológica y por tanto responden con mayores títulos de anticuerpos a la administración de dosis de recuerdo (12). Asimismo los esfuerzos se dirigen a obtener vacunas eficaces frente al meningococo del grupo B.
QUIMIOPROFILAXIS
Como se ha comentado, el empleo de sulfamidas logró erradicar el estado de portador de manera rápida y prolongada, pero el alto grado de resistencias comunicado actualmente para el meningococo sólo permite recomendar su utilización si se conoce la sensibilidad del patógeno (13).
La quimioprofilaxis está indicada para los contactos íntimos de un caso índice, con el objeto de erradicar el meningococo de la faringe, aunque no detiene la infección sistémica. Se estima que los contactos íntimos de un caso de meningitis tienen un riesgo de padecer enfermedad invasora que oscila entre 500 y 800 veces o incluso entre 3000 y 4000 veces según los estudios.
Se recomienda iniciar la quimioprofilaxis lo antes posible (en las primeras 24 horas) ya que el riesgo de contagio es mayor durante los primeros días. Pasados 14 días desde el contacto esta medida preventiva apenas tiene valor, pues en ese momento se habrán producido más del 70% de los casos secundarios, si bien algunos autores consideran que este periodo puede ser más prolongado.
Como con la inmunoprofilaxis, también se ha debatido el uso de la quimiprofilaxis. En este sentido no se aconseja su utilización indiscriminada por el riesgo de incrementar la tasa de resistencias entre los antibióticos empleados. Y en algunos países, como Noruega, se prefiere utilizar un tratamiento preventivo con penicilina durante 7 días.
El debate se centra en que la quimioprofilaxis no detiene la infección y el tratamiento preventivo no erradica el meningococo de la faringe. Por esta razón algunos autores proponen combinar ambos procedimientos (14).
El CDC de Atlanta (6), la Academia Americana de Pediatría (5) y la Asociación Española de Pediatría (7) recomiendan el uso de la quimioprofilaxis en los contactos íntimos de los pacientes con enfermedad meningocócica, así como en las personas expuestas a secreciones orofaríngeas del paciente en los 7 días previos al inicio de la enfermedad. La profilaxis en el personal sanitario no se recomienda de forma rutinaria, salvo si existe exposición a las secreciones, como tras la respiración boca a boca o la intubación.
En relación a los fármacos aconsejables para la quimiprofilaxis, una pauta de rifampicina durante dos días sigue siendo la más recomendada, tanto en niños (10 mg/kg/12 h p.o.) como en adultos (600 mg/12 h p.o.), aunque no debe utilizarse en el embarazo y puede interferir con los anticonceptivos orales.
También se ha propuesto el uso de ciprofloxacino en adultos, que con una dosis única de 500 mg por vía oral consigue un alto grado de eficacia protectora (90% a 95%). Sin embargo, no se debe utilizar en niños.
Otra alternativa disponible es la ceftriaxona, que puede utilizarse en niños (125 mg i.m.) y en adultos (250 mg i.m.) en dosis única, aunque tiene el inconveniente relativo de que se administra por vía intramuscular.
La quimioprofilaxis se recomienda incluso en pacientes que reciben tratamiento sistémico frente a la enfermedad, ya que éste no erradica el meningococo de la nasofaringe. Los tratados con ceftriaxona no precisan quimioprofilaxis adicional, lo que se convierte en una ventaja para este antibiótico.
CONCLUSIÓN
La inmunoprofilaxis frente a la meningitis por el meningococo del grupo C se ha utilizado con éxito desde hace casi 30 años. Sus escasos efectos secundarios son bien conocidos y aunque se ha comuniado hiporrespuesta, como con otros polisacáridos, la relevancia clínica del hallazgo es desconocida.
Si existe indicación, por riesgo nuevo o mantenido, se aconseja la revacunación con pautas diferentes para los niños pequeños y para los niños mayores y adultos.
En el futuro dispondremos de vacunas conjugadas que podrán ser utilizadas en neonatos y ofrecerán respuesta de memoria inmunológica, por lo que probablemente serán incluidas en los calendarios vacunales del siglo próximo.
La quimioprofilaxis frente a la meningitis meningocócica muestra un alto grado de eficacia, si bien ha de utilizarse precozmente desde el contacto con el caso índice. En principio no se aconseja el uso indiscriminado por el riesgo asociado de resistencias que, en el caso de las sulfamidas, prácticamente las han inhabilitado. Frente a la clásica recomendación de la rifampicina, han surgido nuevas pautas que resultan igualmente eficaces en monodosis.
La combinación de estas medidas nos permite actuar con eficacia ante la eventual aparición de focos epidémicos o incluso de epidemias como las que últimamente se han detectado en algunos puntos de España.
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