Pautas de tratamiento antibiótico empírico de las infecciones intraabdominales

wPautas de tratamiento antibiótico empírico de las infecciones intraabdominales

L. álvarez Rocha¹, J.R. Azanza², J.L. Balibrea³, M. Cainzos³, J.A. García-Rodríguez^2*, M. Gomis²,A. Gutiérrez Macías⁴, J. Mensa², M. Moya Mir⁴ y M. Palomar<sup>1

1</sup>Grupo Infecciosas SEMICYUC; ²Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ); ³Asociación Española de Cirujanos (AEC);⁴Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES).

^*Para correspondencia: Prof. J.A. García-Rodríguez, Departamento de Microbiología, Hospital Universitario, P^o San Vicente 108, 37007 Salamanca.

INTRODUCCIÓN

En la presente revisión, el concepto "infección intraabdominal" engloba un amplio grupo de infecciones intraperitoneales secundarias a la contaminación del peritoneo por flora intestinal (peritonitis secundaria y abscesos peritoneales y viscerales). El denominador común es la existencia de una infección polimicrobiana, con participación de flora aerobia y anaerobia. No se ha incluido la peritonitis primaria, la peritonitis asociada a diálisis peritoneal ni la peritonitis terciaria, porque suelen ser infecciones monomicrobianas en las que raramente participan microorganismos anaerobios. En cambio, se ha considerado oportuno incluir las infecciones de la vía biliar puesto que los microorganismos causales (enterobacterias, Enterococcus spp. y eventualmente anaerobios) son parecidos a los observados en la peritonitis secundaria y, consecuentemente, el tratamiento antibiótico tiene muchos puntos en común.

El tratamiento del paciente con infección intraabdominal comprende la instauración de medidas de soporte hemodinámico, la valoración de la necesidad de una intervención quirúrgica inmediata (o de drenaje percutáneo) y el inicio del tratamiento antimicrobiano empírico. Existen varios antibióticos o asociaciones de antibióticos cuyo espectro antimicrobiano abarca a la flora bacteriana implicada con mayor frecuencia en la infección intraabdominal. Sin embargo, el patrón de sensibilidad a los antibióticos de Escherichia coli y sobre todo de Bacteroides fragilis varía ampliamente en diferentes áreas geográficas (1), de tal forma que las recomendaciones de tratamiento empírico válidas en Estados Unidos (2) no lo son necesariamente en Europa, y por supuesto no pueden extrapolarse a nuestro país.

Las pautas establecidas en el presente documento son el fruto de una reunión de consenso organizada por la Sociedad Española de Quimioterapia, en la que junto a miembros de ésta (microbiólogos e infectólogos) han participado cirujanos, intensivistas y médicos de servicios de urgencias delegados por sus correspondientes sociedades nacionales (Asociación Española de Cirujanos, Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias, y Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias). Las recomendaciones, basadas en la experiencia obtenida en ensayos clínicos prospectivos (3, 4), se han adaptado al resultado de las pruebas de sensibilidad in vitro de los microorganismos anaerobios (en particular B. fragilis) aislados durante los últimos años en diferentes laboratorios de microbiología de España (5-8).

BASES DE LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIacute;RICO EN LAS INFECCIONES INTRAABDOMINALES

La elección de la pauta de tratamiento antimicrobiano empírico inicial de una infección intraabdominal debe tener en consideración los siguientes puntos:

A) La posible flora bacteriana causal y su patrón de sensibilidad a los antimicrobianos.

B) La existencia de factores coadyuvantes capaces de modificar el curso evolutivo de la infección.

C) Aspectos seleccionados referidos a la farmacocinética de los antimicrobianos, con particular importancia en este tipo de infecciones.

A continuación se analiza brevemente cada uno de estos tres puntos. En el texto no se mencionan aspectos, sin duda importantes, como son las circunstancias particulares de cada paciente (antecedentes de alergia y estado de la función renal o hepática, entre otros), que siempre deben tenerse presentes al elegir la pauta de tratamiento antibiótico más apropiada, pero que no dependen de la localización de la infección.

Flora bacteriana posible causa de la infección

La inmensa mayoría de las infecciones intraabdominales están producidas por microorganismos pertenecientes a uno o más de los siguientes patrones de flora (9, 10): flora exógena, flora oral-gástrica, flora de la vía biliar o flora fecal (Tabla 1). La flora exógena, constituida por Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis, produce infección en el contexto de una herida penetrante de la pared abdominal, quirúrgica o traumática. El esófago, el estómago y la primera porción del intestino delgado albergan flora procedente de la saliva, constituida por estreptococos alfa hemolíticos de escasa patogenicidad, Peptostreptococcus spp. y Prevotella spp. En condiciones normales la densidad de bacterias es muy baja (<10⁵ UFC/ml) y el grado de contaminación peritoneal, en el curso de una perforación gástrica, suele ser mínimo. Sin embargo, si el paciente recibe medicación antiácida, sufre una hemorragia digestiva o tiene una neoplasia gástrica o padece obstrucción del píloro o gastritis, sobreviene una pérdida de la acidez que origina un aumento significativo de la densidad de población bacteriana.

Tabla 1. Microorganismos más frecuentes en las infecciones intraabdominales clasificados según su procedencia y el antecedente de haber recibido el paciente tratamiento antibiótico.

Tratamiento antibiótico previo	Flora exógena	Flora oral-gástrica	Flora biliar	Flora fecal
No	S.areus	Estreptococos alfa hemolíticos	E. coli	E. coli
	Estafilococos	Peptostreptococcus spp.	Klebsiella spp.	Klebsiella spp.
	coagulasa negativos	Prevotella spp.	E. faecalis	Otras enterobacterias
	E. coli		Clostridium spp	Bacteroides grupo fragilis
				Peptostreptococcus spp
				Clostridium spp
				Enterococcus spp
Sí		Estafilococos coagulasa negativos
		S. areus resistente a meticilina*
		Enterococcus spp.
		Enterobacter spp. y otras enterobacterias con factores de resistencia
		P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos no fermentadores
		Candida spp.

^*Paciente hospitalizado en un centro con endemia de S. areu resistente a la meticilina

La vía biliar normal es estéril, pero en pacientes con litiasis biliar se aíslan microorganismos de la bilis en más de la mitad de los casos. En orden de frecuencia se encuentran E. coli, Klebsiella spp., otras enterobacterias, Enterococcus faecalis y Clostridium spp. La práctica de una colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede contaminar la bilis con Pseudomonas aeruginosa presente en los conductos del endoscopio. Clostridium spp. y Bacteroides spp. se aíslan con mayor frecuencia en individuos de edad avanzada que tienen obstrucción del colédoco, en pacientes que han sido intervenidos varias veces de la vía biliar y en caso de anastomosis biliointestinal (11, 12).

La mayoría de las bacterias que componen la flora fecal están altamente adaptadas a su ambiente habitual en el colon y desaparecen espontáneamente a las pocas horas de alcanzar la cavidad peritoneal. Las enterobacterias, encabezadas por E. Coli, permanecen en simbiosis con algunos microorganismos anaerobios capaces de tolerar el oxígeno, representados en orden de frecuencia por Bacteroides del grupo fragilis, Clostridium spp., Peptostreptococcus spp. y Prevotella spp. La densidad de bacterias en la flora del colon es de aproximadamente 10¹¹UFC/ml.

Los pacientes que reciben tratamiento antibiótico pueden sufrir modificaciones importantes de los patrones expuestos. Los cambios son proporcionales a la duración del tratamiento, la amplitud del espectro de las pautas empleadas, la fracción de antimicrobiano eliminado con la bilis y la gravedad de la situación general del paciente. Después de una semana de tratamiento con antibióticos de amplio espectro, la flora de la piel y la de las mucosas, del paciente que se halla en situación crítica, suele ser muy parecida: fundamentalmente se halla constituida por estafilococos coagulasa negativos, Enterococcus spp., enterobacterias con factores de resistencia, especialmente especies de Enterobacter si ha recibido cefalosporinas de tercera generación, P. Aeruginosa y especies de Candida. Si el paciente se halla ingresado en un hospital que tiene una elevada endemia por S. Aureus resistente a la meticilina, debe considerarse siempre la posibilidad de colonización e infección por este microorganismo.

En la Tabla 2 se muestra el patrón actual de actividad de los principales antimicrobianos frente a los microorganismos implicados con mayor frecuencia en las infecciones intraabdominales. Las asociaciones de una penicilina con un inhibidor de betalactamasas, las carbapenemas y el metronidazol se mantienen activos frente a más del 95% de las cepas de Bacteroides del grupo fragilis. En cambio, la tasa de resistencia de Bacteroides del grupo fragilis a la clindamicina y las cefamicinas, en la mayoría de los grandes hospitales españoles, sobrepasa el 25% de los aislamientos clínicos. En muchos centros, cerca del 20% de las cepas de E. Coli y de P. aeruginosa son resistentes a ciprofloxacino. De acuerdo con los resultados de un reciente estudio multicéntrico coordinado por Bouza y cols. (13), en el cual se recogió información procedente de 136 hospitales españoles, piperacilina-tazobactam, meropenem, amikacina y tobramicina fueron, por este orden, los únicos antimicrobianos activos frente a más del 90% de cepas de P. aeruginosa.

Table2. Patrón de actividad de los principales antimicrobianos frente a los microorganismos implicados con mayor frecuencia en las infecciones intraabdominales

	Escherichia coli	Bacteroides fragilis	Enterococcus faecalis	Staphylococcus aureus1	Pseudomonas aeruginosa
Amoxicilina-ácido clavulánico2	+++	+++	+++	+++	-
Piperacilina-tazobactam	+++	+++	+++	+++	+++
Cefamicinas3	+++	++	-	++	-
Cefotaxima/ceftriaxona	+++	-	-	+++	-
Cefepima	+++	-	-	+++	++
Carbapenemas4	+++	+++	++5	+++	+++6
Ciprofloxacino	++	-	-	+	++
Metronidazol	-	+++	-	-	-
Clindamicina	-	++	-	++	-
Aminoglucósidos	+++	-	+	+	+++7
Amipicilina	+	-	+++	-	-
Glucopéptidos8	-	-	+++	+++	-
+ Actividad frente alrededor del 50% de los aislamientos; ++ actividad frente alrededor del 75 % de los aislamientos; +++ actividad frente a más del 90% de los aislamientos.
1S.areus sensible a la meticilina; 2la actividad de ampicilina-sulbactam es superponible a la amoxicilina-ácido clavulánico; 3cefamicinas: cefoxitina, cefmetazol y cefminox; 4carbapenemas: imipenem y meropenem; 5el meropenem es poco activo frente a Enterococcus; 6el imipenem tiene una actividad media en España del 86% (13); 7cepas sensibles a amikacina y tobramicina; 8glucopéptidos: teicopanina; vancomicina, sonm los únicos antimicrobianos activos frente a cepas de S. areu resistentes a meticilina.

Factores que pueden modificar el curso evolutivo de la infección

En la terapia de la infección intraabdominal, tanto los antimicrobianos de elección como la duración del tratamiento se hallan siempre supeditados a las posibilidades de la cirugía. Cuando la intervención quirúrgica es precoz y altamente resolutiva (apendicectomía, colecistectomía) el tratamiento antibiótico es un factor coadyuvante, de importancia secundaria, que puede retirarse al tercer día y que, en líneas generales, no es necesario que incluya en su espectro antibacteriano a Enterococcus spp. ni a P. aeruginosa. Por el contrario, en el paciente inmunodeprimido y en el que se halla en situación crítica, con peritonitis generalizada de más de 24 horas de evolución o con complicaciones graves (isquemia, lesión traumática extensa) de difícil solución quirúrgica, el espectro del tratamiento antimicrobiano, su duración y las medidas de soporte vital adquieren una importancia trascendental. Varios estudios han confirmado la importancia del espectro antimicrobiano del tratamiento empírico inicial (14-16). Los pacientes que reciben tratamiento adecuado, según la sensibilidad de los microorganismos aislados en la secreción peritoneal, tienen una mortalidad significativamente inferior a la de los pacientes tratados con una pauta que no sea eficaz frente a uno o más de estos microorganismos. Además, la modificación posterior del tratamiento, de acuerdo con los hallazgos microbiológicos, por término medio al cabo de 48 horas, no mejora el pronóstico si la elección inicial no fue adecuada (2). La presencia de sangre (hemoglobina), tejido necrótico o algún cuerpo extraño aumenta la capacidad patógena de las bacterias.

Aspectos farmacocinéticos de interésen la elección del tratamientode la infección intraabdominal

Existen ciertos aspectos relacionados con la farmacocinética de los antimicrobianos que deben considerarse al elegir el tratamiento empírico más apropiado para algunas infecciones intraabdominales. Se trata de la concentración de antibiótico en la bilis, la penetración y su actividad en los abscesos y el volumen de distribución.

De los antimicrobianos mencionados en la Tabla 2, las carbapenemas, los imidazoles (metronidazol), los aminoglucósidos y los glucopéptidos se eliminan en una escasa proporción con la bilis, en tanto que las penicilinas asociadas a un inhibidor de betalactamasas, las cefamicinas y la mayoría de las cefalosporinas de tercera generación y de las fluoroquinolonas alcanzan concentraciones biliares varias veces superiores a las séricas. En el tratamiento de la colangitis, a igualdad de espectro antimicrobiano debería darse preferencia a un antibiótico que se elimine activamente con la bilis. La ceftriaxona, administrada a dosis altas y durante tiempo prolongado, puede ocasionar la aparición de barro biliar. En el tratamiento de la colangitis, entre las cefalosporinas de tercera generación es preferible emplear la cefotaxima en lugar de la ceftriaxona. No obstante, en caso de obstrucción completa de la vía biliar ningún antibiótico alcanza concentraciones adecuadas en la bilis.

En circunstancias excepcionales en que no sea posible drenar un absceso o la maniobra quirúrgica comporte un riesgo muy elevado, el tratamiento debe realizarse empleando dosis máximas del antibiótico elegido. Es aconsejable dar preferencia a antimicrobianos que tengan una fijación proteica inferior al 90% y su actividad no se vea influida significativamente por el pH ácido ni por las condiciones de anaerobiosis que existen en el interior del absceso. La actividad de los aminoglucósidos, los macrólidos y el imipenem se reduce en medio ácido. En modelos experimentales de abscesos producidos por B. fragilis en ratas, el metronidazol se ha mostrado más activo que la clindamicina y ésta a su vez más activa que las cefamicinas (17). La elevada densidad de población bacteriana presente en un absceso y la baja concentración que suele alcanzar el antibiótico en el seno de éste, son condiciones propicias para la selección de mutantes resistentes. Desde un punto de vista teórico, en estos casos, la asociación de antibióticos con mecanismos de acción diferentes puede reducir el riesgo de selección de mutantes resistentes.

Los pacientes con peritonitis tienen un aumento importante del volumen del tercer espacio relacionado con la inflamación peritoneal y con las medidas de soporte hemodinámico, basadas en el aporte de abundantes líquidos. En esta situación, el volumen de distribución de los aminoglucósidos, y en menor grado el de la vancomicina, a menudo es superior en un 30% al calculado para el mismo paciente en condiciones normales. La consecuencia inmediata es una disminución del pico sérico, que en el caso de los aminoglucósidos es prácticamente constante y determina concentraciones infraterapéuticas cuando se emplean en pautas de tres dosis al día.

PAUTAS DE TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS INFECCIONES INTRAABDOMINALES

En la Tabla 3 se relacionan las posibles pautas de tratamiento de una infección polimicrobiana con participación de microorganismos aerobios y anaerobios. Las pautas que contienen un aminoglucósido tienen varios inconvenientes:

1. La toxicidad (mayor en caso de hipovolemia o ictericia relacionadas con peritonitis y colangitis, respectivamente).
2. Su escasa actividad frente a microorganismos grampositivos.
3. Una concentración sérica poco predecible.
4. Un efecto altamente influido por el pH y las condiciones de anaerobiosis del medio.

Tabla 3. Antimicrobianos o asociaciones de antimicrobianos potencialmente útiles para el tratamiento de una infección mixta

	Enterobacterias	Microorganismos anaerobios
Asociaciones	Amigucósido1 o Aztreoman2 +	Clindamicina3 o Metronidazol
	Cefalosporina tercera o cuarta generación o Ciprofloxacino1
Monoterapia	Cefamicina Betalactámico + inhibidor de belactamasas4   Carbapenema5

El aztreonam, las cefalosporinas y el ciprofloxacino no son activos frente a Enterococcus spp. Entre los antibióticos anaerobicidas, el metronidazol es superior a la clindamicina respecto al porcentaje de cepas de B. Fragilis sensibles, en tanto que la clindamicina es activa frente a un gran número de cepas de S. Aureus y estreptococos. La falta de actividad de los imidazoles (metronidazol) frente a los microorganismos grampositivos debe tenerse presente cuando se asocian con un aminoglucósido o con aztreonam.

Cuatro grupos o familias de antimicrobianos tienen un espectro de actividad suficientemente amplio como para considerar su empleo en monoterapia. Se trata de las cefamicinas, las asociaciones de penicilina con un inhibidor de betalactamasas (18), las carbapenemas y las fluoroquinolonas de cuarta generación. Las cefamicinas ocupan el último lugar del grupo en cuanto a eficacia frente a los aislamientos de B. Fragilis y, como todos los cefalosporánicos, no son activas frente a Enterococcus spp. Amoxicilina-ácido clavulánico, aunque similar a piperacilina-tazobactam y a las carbapenemas frente a bacilos gramnegativos, no es activa frente a P. aeruginosa. El meropenem es poco activo frente a Enterococcus spp. Actualmente, en España, cerca del 20% de las cepas de E. Coli son resistentes a ciprofloxacino y deben considerarse asimismo resistentes a las nuevas fluoroquinolonas de cuarta generación con actividad anaerobicida, como moxifloxacino y clinafloxacino. Por otro lado, la experiencia clínica con el empleo de fluoroquinolonas es todavía escasa como para recomendar su uso habitual en esta indicación. Desde el punto de vista de adecuación del espectro antibacteriano a la flora identificada en las infecciones intraabdominales, la asociación piperacilina-tazobactam y el imipenem son los antimicrobianos más apropiados.

Las recomendaciones que siguen a continuación se basan en los resultados de los estudios de eficacia en ensayos clínicos y en el espectro antibacteriano actual, en nuestro medio, de los distintos antimicrobianos habitualmente empleados. En la Tabla 4 se detallan las dosis e intervalos de administración de los antimicrobianos citados.

Tabla 4. Dosis de los antibióticos mencionados en las pautas de tratamientos de las infecciones intraabdominales.

Antibiótico	Dosis y vía de administración
Aminoglucósidos	5-7 mg/kg/día* i.v.o i.m
Amoxicilina-ácido clavulánico	2-0,2g/6-8 h i.v.
Ampicilina	1-2g/4-6 h i.v.
Aztreonam	2g/8 h i.v.
Cefepima	2g/8-12 h i.v.
Cefminox	2g/12 h i.v.
Cefotaxima	1-2g/6-8 h i.v.
Cefoxitina	2g/6 h i.v.
Ceftriaxona	1-2g/24 h i.m o i.v.
Ciprofloxacino	400 mg/8-12 h i.v.
Clindamicina	600 mg/8 h i.v.
Imipenem	1g/6-8 h i.v.
Meropenem	1g/ 6-8 h i.v.
Metronidazol	500 mg/8-12 h i.v.
Piperacilina-tazobactam	4-0,5g/6-8 h i.v.
Teicoplanina	400-600 mg/24h** i.m o i.v.
Vancomizina	1g/12 h i.v.
* Dosis para gentamicina, tobramicina y netilmicina. La dosis de amikacina es de 15 mg/kb. ** Las tres primeras dosis se administran a intervalos de 12 horas

Pautas de tratamiento empírico de la peritonitis secundaria y los abscesos peritoneales

Con objeto de elegir el tratamiento antibiótico empírico inicial, es conveniente distinguir dos grandes grupos de enfermos según la gravedad de la infección y el hecho de haber recibido tratamiento antibiótico durante más de 48 horas antes del inicio de la peritonitis (Tabla 5). Los pacientes inmunocompetentes que sufren una infección leve o moderada adquirida en la comunidad y no han recibido antibióticos antes del episodio de peritonitis, pueden tratarse con la asociación de una penicilina y un inhibidor de betalactamasas, como amoxicilina-ácido clavulánico (2-0,2 g/6-8 horas i.v.) o piperacilina-tazobactam (4-0,5 g/8 horas i.v.), o bien con una cefalosporina de tercera generación como cefotaxima (1-2 g/8 horas i.v.) o ceftriaxona (1-2 g/24 horas i.v.) asociada a metronidazol (500 mg/8-12 horas i.v.) y, eventualmente, a ampicilina (1 g/4-6 horas i.v.). En la mayoría de los casos puede prescindirse de la adición de ampicilina, puesto que Enterococcus spp. (habitualmente E. Faecalis) no suele participar en la infección adquirida en la comunidad si el paciente no ha recibido tratamiento antibiótico previo (19). La inclusión de un antimicrobiano activo frente a Enterococcus spp. está justificada si el paciente tiene una valvulopatía que requiere su prescripción para la profilaxis de la endocarditis, la evolución con el tratamiento empírico inicial es mala o el microorganismo en cuestión se aísla en la secreción peritoneal o en los hemocultivos.

Tabla 5. Clasificación clínica y pautas de tratamiento recomendadas para el paciente con peritonitis secundaria

Situación Clínica	Tratamiento	Alternativa o en caso de alergia a los betalactámicos
Infección leve o moderada adquirida en la comunidad en un paciente inmunocompetente que no ha recibido antibióticos durante más de 48 horas antes del inicio de la peritonitis	Betalactámico + inhibidor de betalactamas (amoxicilina-clavulánico 2-0,2g/6-8 h i.v. o piperacilina-tazobactam 4--0,5g/8 h i.v.) Cefalosporina de tercera o cuarta generación(cefotaxima 1-2g/8 h i.v. o ceftriaxona 1-2g/24 h i.v. o cefepima 2g/12 h i.v.) asociada a metronidazol 500 mg/8-12h i.v. ± amipicilina* 1g/4-6 h i.v.	Aztreonam 1-2g/8 h i.v. aminoglucósido (dosis única/24 h i.v.) o ciprofloxacino 400 mg/12 h i.v. asociado a metronidazol 500 mg/ 8-12 h i.v. ± vancomicina* 1g/12 h i.v. o teicoplanina* 6 mg/kg/24 h i.v.
Infección grave, nosocomial, en un paciente inmunodeprimido o tratado con antibióticos durante más de 48 horas antes del inicio de la peritonitis	Piperacilina-tazobactam** 4-0,5g/6-8 h i.v. Imipenem o meropenem 1g/6-8 h i.v.**	Aztreonam 1-2g/8 h i.v.; amikacina 15 mg/kg/24 h i.v. o ciprofloxacino 400 mg/12h asociado a metronidazol 500 mg/8-12 h i.v. y un glucopéptido (vancomicina 1g/12 h i.v. o teicoplanina 600 mg/24 h i.v.)
*En general no es necesario añadir un antimicrobiano activo frente a Enterococcusspp. (ampoicilina o un glucopéptido) en el tratamiento de la peritonitis adquirida fuera del hospital (ver explicación en el texto). ** Considerar la asociación de un aminoglucósido enn caso de "shock" séptico APACHE 15 o si el paciente ha recibido tratamiento antibiótico previo.

En caso de alergia a los betalactámicos u otra causa por la cual éstos no puedan emplearse, la alternativa es la prescripción de cualquiera de los siguientes antibióticos: ciprofloxacino (400 mg/12 horas i.v.), aztreonam (1-2 g/8 horas i.v.) o un aminoglucósido (administrado en dosis única diaria), asociados con metronidazol (500 mg/8-12 horas i.v.) y, eventualmente, un glucopéptido.

Los pacientes con peritonitis adquirida en el hospital, los que han recibido tratamiento antibiótico durante más de 48 horas antes del inicio del episodio de peritonitis, aquéllos con inmunodepresión significativa y los que sufren una infección grave según los criterios de sepsis grave establecidos por el American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine (20) (Tabla 6), pueden tratarse con piperacilina-tazobactam (4-0,5 g/6-8 horas i.v.) o con una carbapenema (imipenem o meropenem, 1 g/6-8 horas i.v.). En situaciones particularmente graves ("shock" séptico o puntuación APACHE II igual o superior a 15) y cuando existe un riesgo importante de infección por flora resistente (tratamiento antibiótico previo), es aconsejable asociar amikacina. Si el paciente es alérgico a los betalactámicos puede utilizarse la triple asociación de un glucopéptido (vancomicina o teicoplanina) con un antibiótico anaerobicida, preferiblemente metronidazol, y ciprofloxacino, aztreonam o amikacina.

La administración tópica de antimicrobianos con el líquido de lavado peritoneal, durante el acto quirúrgico, no aporta ningún beneficio significativo, salvo el derivado del efecto mecánico de arrastre, porque el tiempo de contacto del antimicrobiano con el microorganismo es muy breve y, en cualquier caso, insuficiente para ejercer su actividad antimicrobiana.

Tabla 6. Criterios de sepsis y sepsis grave(13).

Sepsis	Evidencia clínica de infección junto a evidencia de una respuesta sistemática a la infección manifestada por la presencia de dos o más de las siguientes condiciones
	Temperatura >38 oC o <36 o Frecuencia cardiaca >90 latidos/minuto Frecuencia respiratoria >20/minuto o PACO2 >32 mmHg Cifra de leucocitos >12000 células/mm3, <4000 células/mm3 o >10 bandas (neutrófilos inmaduros)
Sepsis grave:	Sepsis asociada a disfunción de un órgano, hipoperfusión o hipotensión. La hipoperfusión puede incluir el desarrollo de acidosis láctica, oligurica o alteración aguda del estado mental.

Pautas de tratamiento empíricode las infecciones de la vía biliar

La infección de la vía biliar no complicada (colecistitis o colangitis agudas) puede tratarse (Tabla 7) con la asociación de una penicilina con un inhibidor de betalactamasas, como amoxicilina-ácido clavulánico (2-0,2 g/6-8 horas i.v.) o piperacilina-tazobactam (4-0,5 g/8 horas i.v.), o bien con cefotaxima (1-2 g/8 horas i.v.), eventualmente asociada a ampicilina (1 g/4-6 horas i.v.). Entre las alternativas para los pacientes alérgicos a las penicilinas se incluyen el aztreonam (1-2 g/8 horas i.v.) y el ciprofloxacino (400 mg/ 12 horas i.v.), asimismo asociados eventualmente a vancomicina (1 g/12 horas i.v.) o teicoplanina (6 mg/kg/24 horas i.v.).

Tabla 7. Clasificación clínica y pautas de tratamiento recomendadas para el paciente con infección de la vía biliar.

Situación clinica	Tratamiento	Alternativa en caso de alergia a los betalactámicos
Colecistitis o colangitis agudas	Amoxicilina-clavulánico 2-0,2g/6-8 h i.v. o piperacilina-tazobactam 4-0,5/8 h i.v. o cefotaxima 1-2g/8 h i.v. ± ampicilina * 1g 4-6 h.i.v.	Aztreonam 1-2g/8 h i.v. o ciprofloxacino 400 mg/12 h i.v. ±vancomicina * 1g/12 h i.v. o teicoplanina* 6mg/kg/24 h i.v.
Colecistitis complicada(enfisematosa, absceso pericolecistítico)	Piperacilina-tazobactam** 4-o,5g/6-8 h i.v. o imipenem o meropenem**,+1g/6-8 h i.v.	Aztreonam 1-2g/8 h i.v. ciprofloxacino 400 mg/12 h i.v.
Colangitis en pacientes con anastomosis		o amikacina 15 mg/kg/24 h i.v.
biliodigestiva, tras CPRE, derivación		asociado a vancomicina 1g/12 h i.v.
biliar externa o endoprótesis y tratamiento antibiótico previo		o teicoplanina 6-10 mg/kg/24 h i.v. ± metronidazol ++ 500 mg/8-12 h i.v.
* En general no es necesario añadir un antimicrobiano activo frente a Enterococcusspp. (ampicilina o un glucopéptido) en el tratamiento de la colecistitis o colangitis no complicadas. ** Considerar la asociación de un aminoglucósido en caso de "shock" séptico. +La eliminación (concentración) biliar de las carbapenemas es inferior a la piperacilina-tazobactam ++Considerar la adición de un antibiótico anaerobicida(metronidazol) en caso de colecistitis enfisematosa o colangitis en el paciente con anastomosis biliodigestiva.

 

Los pacientes con colecistitis complicada (colecistitis enfisematosa, absceso pericolecistítico), colangitis, anastomosis biliodigestiva, aparición siguiendo a una CPRE, derivación biliar externa o endoprótesis y tratamiento antibiótico previo, además de las enterobacterias comunes (E. Coli y Klebsiella spp.) pueden tener Enterococcus spp., P. Aeruginosa y con menor frecuencia microorganismos anaerobios, formando parte de una infección polimicrobiana. El tratamiento puede iniciarse con piperacilina-tazobactam (4-0,5 g/6-8 horas i.v.) o con una carbapenema (imipenem o meropenem, 1 g/6-8 horas i.v). La concentración biliar de piperacilina-tazobactam es mayor que la de las carbapenemas. Como alternativa, en caso de alergia a los betalactámicos o por otra causa, puede emplearse la asociación de un glucopéptido (vancomicina 1 g/12 horas i.v. o teicoplanina 400-600 mg/24 horas i.v.) con ciprofloxacino (400 mg/ 12 horas i.v.), aztreonam (1-2 g/8 horas i.v.) o amikacina (15 mg/kg/24 horas i.v.). Esta pauta alternativa no es activa frente a los microorganismos anaerobios, por lo que en caso de colangitis en un paciente con anastomosis biliodigestiva o con colecistitis enfisematosa debe considerarse la adición de metronidazol (500 mg/8-12 horas i.v.).

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

En la mayoría de los casos de infección leve o moderada en que pueda realizarse una intervención quirúrgica curativa precoz (apendicectomía, colecistectomía, cierre de una perforación intestinal traumática de menos de 12 horas de evolución o de una perforación gastroduodenal de menos de 24 horas), el tratamiento puede retirarse en 24 a 72 horas. En el resto de los pacientes el tratamiento debe prolongarse durante cinco días (21). La antibioticoterapia puede suprimirse si la temperatura axilar es inferior a 37,5 ºC durante 24 horas, el recuento de leucocitos por mililitro es inferior a 12.000 y el paciente tolera la alimentación oral y recupera la motilidad intestinal (expulsión de gases o heces por vía rectal o por la ostomía) (22). En estas condiciones, la probabilidad de que persista un foco de infección residual o de que la infección recurra es prácticamente nula.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tuner, K., Nord, C.E. Antibiotic susceptibility of anaerobic bacteria in Europe. Clin Infect Dis 1993; 16 (Suppl. 4): S387-S389.
2. Bohnen, J., Solomking Dellinger, P., Bjornson, S., Page, C. Guidelines for clinical care: Anti-infective agents for intra-abdominal infection. Arch Surg 1992; 127: 83-89.
3. Wilson, S., Nord, C. Clinical trials of extended spectrum penicillin beta-lactamase inhibitors in the treatment of intra-abdominal infections. Am J Surg 1995; 169 (Suppl. 5A): 21S-26S.
4. Gorbach, S. Treatment of intraabdominal infections. J Antimicrob Chemother 1993; 31 (Suppl. A): 67-78.
5. Betriu, C., Gómez, M., Sánchez, A., Palau, M., Picazo, J. Piperacilina-tazobactam: Estudio comparativo de la actividad in vitro frente a Bacteroides del grupo fragilis. Rev Esp Quimioterap 1997; 10: 161-166.
6. García-Rodríguez, J.A., García-Sánchez, J.E., Muñoz-Bellido, J.L. Antimicrobial resistance in anaerobic bacteria: Current situation. Anaerobe 1995; 1: 69-80.
7. Baquero, F., Reig, M. Resistance of anaerobic bacteria to antimicrobial agents in Spain. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11: 1016-1020.
8. Betriu, C., Gómez, M., Palau, L., Sánchez, A., Picazo, J. Activities of new antimicrobial agents (trovafloxacin, moxifloxacin, sanfetrinem and quinupristin-dalfopristin) against Bacteroides fragilis group: Comparison with the activities of 14 other agents. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2320-2322.
9. Gorbach, S. Treatment of intraabdominal infections. J Antimicrob Chemother 1993; 31 (Suppl. A): 67-78.
10. Walker, A., Krepel, C., Gohr, C., Edmiston, Ch. Microflora af abdominal sepsis by locus of infection. J Clin Microbiol 1994; 32: 557-558.
11. Shimada, K., Inamatsu, T., Yamashiro, M. Anaerobic bacteria in biliary disease in elderly patients. J Infect Dis 1977; 135: 850-854.
12. Bourgault, A., England, D., Rosenblatt, J., Forgacs, P., Bieger, C. Clinical characteristics of anaerobic bactibilia. Arch Intern Med 1979; 139: 1346-1349.
13. Bouza, E., García, F., Cercenado, E., Marín, M., Díaz, M. Pseudomonas aeruginosa: A survey of resistance in 136 hospitals in Spain. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 981-982.
14. Montravers, P., Gauzit, R., Muller, C., Marmuse, J., Fichelle, A., Desmonts, J. Emergence of antibiotic-resistant bacteria in cases of peritonitis after intraabdominal surgery affects the efficacy of empirical antimicrobial therapy. Clin Infect Dis 1996; 23: 486-494.
15. Hopkins, J., Lee, J., Wilson, S. Susceptibility of intra-abdominal isolates at operation. Am Surgeon 1993; 59: 791-796.
16. Falagas, M., Barefoot, L., Griffith, J., Ruthazar, R., Snydman, D. Risk factors leading to clinical failure in the treatment of intra-abdominal or skin/soft tissue infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15: 913-921.
17. Bartlett, J., Dezfulian, M., Joiner, K. Relative efficacy and critical interval of antimicrobial agents in experimental infections involving Bacteroides fragilis. Arch Surg 1983; 118: 181-184.
18. Wilson, S., Nord, C. Clinical trials of extended spectrum penicillin beta-lactamase inhibitors in the treatment of intra-abdominal infections. Am J Surg 1995; 169 (Suppl. 5A): 21S-26S.
19. Mosdell, D., Morris, D., Voltura, A. y cols. Antibiotic treatment for surgical peritonitis. Ann Surg 1991; 214: 543-549.
20. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-874.
21. Schein, M., Assalia, A., Bachus, H. Minimal antibiotic therapy after emergency abdominal surgery: A prospective study. Br J Surg 1994; 81: 989-991.
22. Condom, R. Microbiology of intraabdominal infection and contamination. Eur J Surg 1996; Suppl. 576: 9-12.

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