Prevención de la infección neonatal por estreptococo del grupo B

Prevención de la infección neonatalpor estreptococo del grupo B

M. de la Rosa Fraile1, M. de Cueto López¹ y J. Miranda Carranza^2 1Servicio de Microbiología y  ²Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Virgen de las Nieves, Granada.

Streptococcus agalactiae o estreptococo del grupo B es hoy la principal causa de infección neonatal en los países desarrollados (1-4). Es también una causa importante de infecciones durante el embarazo y en el puerperio, causando corioamnionitis, endometritis postparto, infección urinaria e infección de herida quirúrgica tras cesárea (1, 5). Por otra parte, en los últimos años se ha producido un incremento de las infecciones por estreptococo del grupo B en adultos, fuera del periodo perinatal, principalmente en pacientes críticos (6, 7).

El estreptococo del grupo B forma parte de la flora normal del intestino, desde donde coloniza el tracto genital, aspecto éste muy importante en gestantes por la posibilidad de transmisión al recién nacido. En nuestro medio, el 11% a 13% de las gestantes son portadoras vaginales o rectales de estreptococo del grupo B (4, 8).

La infección del recién nacido se produce, en la mayoría de los casos, durante el parto a partir del tracto genital materno. La tasa de transmisión vertical es del 50% y, de los recién nacidos colonizados, el 1% a 2% desarrollan infección clínica (tres por mil nacidos vivos). Aproximadamente el 25% de estas infecciones ocurren en prematuros (1, 2, 9, 10). La infección del recién nacido suele manifestarse en las primeras horas de vida como neumonía, sepsis o meningitis, con una mortalidad en torno al 10% (0,2 a 0,5 por mil nacidos vivos) (1, 2, 5, 11).

Varios factores obstétricos se asocian a un mayor riesgo de infección neonatal, fundamentalmente prematuridad (<37 semanas), rotura prolongada de membranas (>18 horas), fiebre intraparto (>38 ºC), hijo anterior con infección por estreptococo del grupo B y bacteriuria por estreptococo del grupo B durante el embarazo. Los nacidos de gestantes que presentan bajos títulos de anticuerpos frente al antígeno polisacárido de la cepa colonizante son especialmente susceptibles. No obstante, sólo en aproximadamente la mitad de los recién nacidos que se infectan en el momento del parto se identifica algún factor de riesgo (12-16).

Actualmente, la profilaxis intraparto con penicilina o ampicilina se considera la única medida eficaz para la prevención de la infección neonatal por el estreptococo del grupo B. Numerosos estudios han demostrado que el tratamiento antibiótico administrado a las mujeres portadoras de estreptococo del grupo B al menos cuatro horas antes del parto interrumpe la transmisión vertical y previene la infección neonatal, reduciendo su incidencia hasta el 0,6- 0,8 por mil (4, 8, 17-19). Sin embargo, esta estrategia de prevención se ha visto dificultada por dos factores: la correcta identificación de todas las gestantes portadoras de estreptococo del grupo B en el momento del parto y la selección de gestantes candidatas a la administración de profilaxis (17, 20).

En 1996, los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) (16), la Academia Americana de Pediatría (AAP) (14) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) (15) publicaron recomendaciones para la prevención de la infección neonatal por estreptococo del grupo B. Estas recomendaciones contemplan dos posibles estrategias de actuación: la primera realizar cultivos (en las semanas 35 a 37) para la detección de gestantes portadoras y en su caso ofrecer profilaxis intraparto, y la segunda administrar empíricamente profilaxis a todas las gestantes que presenten factores obstétricos de riesgo.

Independientemente de la estrategia empleada se recomienda administrar profilaxis, sin necesidad de realizar ningún muestreo, a todas las mujeres que previamente han tenido un hijo con infección por estreptococo del grupo B y en aquellas con bacteriuria por este microorganismo durante el embarazo (16).

En los ámbitos en que se han aplicado programas de prevención se ha conseguido una importante reducción de la incidencia de infección neonatal por estreptococo del grupo B (2, 17, 18, 21, 23). Aunque las dos estrategias propuestas por los CDC se consideran válidas, los casos de infección neonatal que pueden prevenirse se estiman en un 78% para la prevención basada en el cultivo y en un 41% cuando la política se basa en factores de riesgo (22, 23).

Recientemente, la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología y la Sociedad Española de Neonatología han publicado un documento que contiene las recomendaciones españolas para la prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B. Estas recomendaciones han sido aceptadas y avaladas por la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica y por la Sociedad Española de Quimioterapia.

Basándose en los datos epidemiológicos disponibles en España y en la elevada frecuencia con que la infección neonatal se presenta en ausencia de factores de riesgo, se ha acordado recomendar la administración de profilaxis intraparto a todas las gestantes portadoras de estreptococo del grupo B (24). Esta estrategia es, con algunas modificaciones, la primera de las dos recomendadas por los CDC.

A continuación se transcriben las recomendaciones contenidas en el documento de consenso español (24) para la prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B.

RECOMENDACIONES

Detección de portadorasde estreptococo del grupo B

Practicar un cultivo vaginorrectal (o un cultivo vaginal y otro rectal) entre las 35 y 37 semanas de gestación a todas las mujeres embarazadas. La muestra ha de obtenerse, antes de cualquier manipulación vaginal, del tercio externo de la vagina (por lo que no se necesitará espéculo) y de la zona anorrectal, utilizando escobillones con medio de transporte. Los cultivos cervicales no son aceptables.

En el laboratorio se utilizarán preferentemente:

a) Medios de enriquecimiento selectivo (por ejemplo caldo Todd Hewitt con colistina y ácido nalidíxico o gentamicina y ácido nalidíxico), con posterior subcultivo en agar sangre e identificación del estreptococo por detección de su antígeno en colonias aisladas o mediante CAMP-test.

b) Medio Granada, que es un medio selectivo diferencial para el aislamiento y la identificación directa de estreptococo del grupo B, por detección de su pigmento de color naranja-rojizo específico (25).

No es necesario realizar el antibiograma.

Los resultados de los cultivos han de estar disponibles en el momento del parto, por lo que debe establecerse un sistema adecuado de comunicación entre el laboratorio y los centros asistenciales.

En el momento actual se desaconseja utilizar pruebas basadas en la detección de antígeno del estreptococo del grupo B directamente sobre exudados vaginales o rectales como método de estudio de la colonización intraparto por la elevada frecuencia de resultados falsamente negativos.

Profilaxis intraparto

Administrar antibióticos intraparto por vía intravenosa a:

• Todas las mujeres identificadas como portadoras vaginales o rectales de estreptococo del grupo B durante la gestación.
• Todos los partos antes de 37 semanas de gestación cuando se desconozca el estado de colonización por estreptococo del grupo B.
• Todas las embarazadas que durante la actual gestación hayan tenido una bacteriuria por estreptococo del grupo B.
• Todas las gestantes que previamente hayan tenido un hijo con enfermedad perinatal por estreptococo del grupo B, independientemente del resultado del cultivo.
• Cuando no se disponga de los resultados del cultivo y existan factores de riesgo, tales como rotura prolongada de membranas (>18 horas) o fiebre intraparto (>38 ºC).

Al comienzo del trabajo del parto se recomienda una de las dos pautas siguientes:

a) Ampicilina intravenosa, 2 g y repetir 1 g cada cuatro horas hasta su finalización.

b) Bencilpenicilina intravenosa, 5 millones de unidades y repetir 2,5 mU cada cuatro horas hasta su finalización.

En caso de alergia a los betalactámicos administrar clindamicina intravenosa, 900 mg cada ocho horas, o eritromicina intravenosa, 500 mg cada seis horas, hasta la finalización del parto.

Si existen signos clínicos de posible infección materna o fetal, la administración de antibióticos adquiere carácter terapéutico y debe cubrirse un espectro más amplio (por ejemplo ampicilina más gentamicina u otros antibióticos según la política del centro).

Aunque en la actualidad no existe consenso sobre el uso de la profilaxis antibiótica en el caso de cesáreas electivas practicadas a madres colonizadas por estreptococo del grupo B, parece razonable recomendar que se efectúe administrando la profilaxis antibiótica cuatro horas antes de la extracción fetal.

Actitud con el recién nacido de madres portadoras de estreptococo del grupo B

Se sugieren las siguientes pautas de conducta:

Recién nacidos sintomáticos

Cualquier recién nacido de madre portadora (tratada o no intraparto) con signos o síntomas de enfermedad debe someterse a una evaluación diagnóstica completa y recibir tratamiento antibiótico de forma inmediata con ampicilina y gentamicina.

La actitud posterior dependerá de la evolución clínica y de los resultados de las pruebas bioquímicas y microbiológicas. Es especialmente difícil decidir la actitud a seguir con los prematuros, en los que hay que ser extremadamente cautelosos en la valoración clínica de los resultados analíticos.

Recién nacidos asintomáticos

Pueden plantearse diversas situaciones clínicas:

• Madre correctamente tratada (profilaxis iniciada como mínimo cuatro horas antes del final del parto y administración de dosis sucesivas cada cuatro horas hasta el final) y edad gestacional mayor de 35 semanas: se someterá al recién nacido a observación clínica durante 48 horas.
• Madre correctamente tratada (profilaxis iniciada como mínimo cuatro horas antes del final del parto y administración de dosis sucesivas cada cuatro horas hasta el final) y edad gestacional menor de 35 semanas: se practicará al recién nacido recuento y fórmula leucocitarios y hemocultivo y se le someterá a observación clínica durante 48 horas.
• Madre con tratamiento incompleto (profilaxis iniciada menos de cuatro horas antes del final del parto o falta de las dosis sucesivas si el parto duró mas de cuatro horas), independientemente de la edad gestacional: se practicará al recién nacido recuento y fórmula leucocitarios y hemocultivo y se le someterá a observación clínica durante 48 horas.
• Si durante el parto se han presentado signos o síntomas maternos o fetales que sugieran corioamnionitis, independientemente del tratamiento que se haya administrado intraparto, de la edad gestacional y del estado del niño al nacer, se iniciará tratamiento antibiótico empírico con ampicilina y gentamicina. La actitud posterior será la misma que con el recién nacido sintomático.
• Cuando por cualquier motivo una madre portadora no haya recibido profilaxis intraparto se recomienda administrar al recién nacido una sola dosis de bencilpenicilina intramuscular durante la primera hora de vida (50.000 U si el peso al nacer es mayor de 2000 g o 25.000 U si el peso es menor). Estos recién nacidos se mantendrán bajo observación clínica durante 48 horas.

Nota

Estas recomendaciones no avalan una pauta única de comportamiento. Otras opciones para la prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B también pueden ser adecuadas según las circunstancias particulares de cada centro asistencial y del juicio clínico de los obstetras y pediatras implicados en la atención de cada caso.

BIBLIOGRAFÍA

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