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Marzo 1997
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J. Gómez1, F. Herrero2 y J. Ruiz Gómez3
Virgen de la Arrixaca; Cátedra de Patología y Clínicas
Médicas, Facultad de Medicina, Murcia.
INTRODUCCIÓN
La profilaxis antibiótica se considera un tema de máximo interés debido a las ventajas que representa en diversas situaciones quirúrgicas. Sus indicaciones, al no estar exenta de potenciales inconvenientes, como hipersensibilidad y facilitación del desarrollo de resistencias bacterianas, deben ser valoradas cuidadosamente por el médico para mejorar la relación riesgo/beneficio (1).
El objetivo principal de la profilaxis antibiótica en cirugía es disminuir la incidencia de infecciones postoperatorias, sobre todo de las heridas (2).
La decisión de establecer una profilaxis implica, por parte del médico, la puesta en marcha de un análisis detallado de las diversas circunstancias que abarcan no sólo el tipo de infección y el microorganismo más probable productor de ésta, sino también las condiciones clínicas del paciente, las características del antibiótico más apropiado a emplear y por último el tipo de intervención quirúrgica y su duración (3).
La importancia de la profilaxis antibiótica quirúrgica es de tal magnitud que requiere actualizarse para estructurar su uso razonado con objeto de mejorar su rendimiento (4-6).
FUNDAMENTOS DE LA PROFILAXIS EN CIRUGÍA
La infección es la causa más importante del fracaso de la cirugía. Su frecuencia se puede cifrar en 1 de los 23 millones de pacientes sometidos cada año a cirugía en EE.UU. (4). No se conoce con precisión la mortalidad por infección de la herida operatoria, pero se supone que es baja, en contraposición a su morbilidad y costes económicos derivados, que suelen representar una fuente importante de problemas sociosanitarios (6).
La infección sólo se produce cuando los microorganismos invaden los tejidos en número suficiente para superar las defensas del organismo. Esta capacidad defensiva se puede resentir por circunstancias como la malnutrición, destrucción hística excesiva, isquemia tisular pronunciada o anestesia y cirugía prolongadas (7, 8). Otras situaciones, como obesidad y estancias preoperatorias prolongadas, se consideran también factores de riesgo de infección de la herida operatoria.
La profilaxis de la infección quirúrgica respondería a unos principios generales que consistirían en evitar al máximo la contaminación bacteriana, utilizar los antibióticos idóneos de espectro mediano, en el momento preciso y de forma adecuada, así como no disminuir los mecanismos defensivos del paciente frente a los microorganismos (8).
La contaminación bacteriana se puede minimizar extremando las medidas encaminadas a esterilizar de forma sistemática y cuidadosa el instrumental quirúrgico y las gasas, las manos del personal de quirófano, la piel del paciente y el ambiente del quirófano (5, 8). Por otra parte, sería conveniente administrar por vía intranasal algún antimicrobiano eficaz (por ejemplo mupirocina) para erradicar Staphylococcus aureus de los portadores que se vayan a someter a cirugía, así como del personal de quirófano, para lograr disminuir la mayor tendencia a la infección de la herida operatoria (4, 9).
La profilaxis antibiótica en cirugía consiste en la administración de un antimicrobiano para reducir el número de patógenos hasta que las defensas del organismo sean suficientes y eficaces para evitar la infección. Actualmente nadie duda de la conveniencia y necesidad de la profilaxis antibiótica en cirugía, hasta el punto de que su utilización alcanza unas cotas que en algunos lugares vienen a representar la mitad de todos los antimicrobianos usados hospitalariamente (10). Por lo tanto, la profilaxis antibiótica en cirugía tiene una importancia básica, con repercusión tanto clínica como económica, que hacen de ella un tema multidisciplinar de interés prioritario.
Su controversia y debate se debe al empleo de distintas pautas antibióticas que han obtenido resultados contradictorios, por lo que es de gran importancia estructurar de forma uniforme su "protocolización" consensuada, ya que en nuestra experiencia (11) y la de otros autores (12) su cumplimiento adecuado se asocia de forma significativa con una mayor eficacia, disminución de las infecciones postoperatorias, menores estancias y bajo coste. Por ello, la profilaxis antibiótica en cirugía se puede considerar como uno de los indicadores de la calidad asistencial (13).
BASES DEL USO RAZONADO DE LOS ANTIBIÓTICOS EN LA PROFILAXIS EN CIRUGÍA
Indicaciones
Se acepta su uso en los pacientes sometidos a cirugía (limpia-contaminada) con alta incidencia de infecciones, en la que requiere implantación de material protésico y en otros casos en que las infecciones son especialmente graves (2).
En la cirugía limpia-contaminada, además de utilizar la pauta antibiótica encaminada a reducir el número de bacterias debe evitarse la contaminación de materiales procedentes de vísceras abiertas. El prototipo de esta situación es la cirugía de colon, que alcanza elevadas concentraciones bacterianas. El resto de los órganos digestivos (vesícula, páncreas, estómago, duodeno e íleon) normalmente son estériles, pudiendo perder su condición si sufren procesos de inflamación, obstrucción o necrosis (2, 4, 5, 8).
La profilaxis antibiótica también puede resultar beneficiosa en cirugía limpia, como la herniorrafia inguinal y la cirugía de mama, aunque no conlleve implante de cuerpo extraño (9).
Una vez aceptada la necesidad de profilaxis antibiótica en cirugía,
debemos contestar a una serie de cuestiones:
– ¿Qué antibiótico se tiene que usar?
– ¿Qué vía utilizar?
– ¿Cuándo se debe iniciar?
– ¿Qué dosis?
– ¿Qué duración?
Elección del antibiótico
Debe hacerse teniendo en cuenta una serie de factores, como su eficacia frente a los patógenos contaminantes más frecuentes, el tipo de cirugía y la duración, una farmacocinética que garantice la buena difusión tisular y una vida media lo más prolongada posible que permita su utilización en régimen de monodosis. Es igualmente conveniente que tenga un buen perfil de seguridad, no favorezca el desarrollo de resistencias bacterianas y suponga un bajo coste. Dados los cambios de sensibilidad de los patógenos más importantes entre los distintos hospitales, cada centro debe establecer sus propios perfiles de profilaxis antibiótica de acuerdo con las bases antes comentadas.
Tabla1.Profilaxis antibiótica en cirurgía.Protocolos del hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, 1996-1997.
| Tipo de cirugía | Microorganismos probables | Antibióticos |
| Cardíaca | S.epidermis,S.aureus bacilos gramnegativos | Cefazolina 2 g i.v. o cefuroxima 1,5 g i.v. |
| Torácica | Cocos grampositivos | Cefazolina 2 g i.v. o cefuroxima 1,5 g i.v. |
| Vascular | S.epidermis,S.aureus bacilos gramnegativos | Cefazolina 2 g i.v. o cefuroxima 1,5 g i.v. |
| Ortopédica | S.epidermis,S.aureus bacilos gramnegativos | Cefazolina 2 g i.v. o cefuroxima 1,5 g i.v. |
| Ortopédica | S.epidermis,S.aureus bacilos gramnegativos | Cefazolina 2 g i.v. o cefuroxima 1,5 g i.v. |
| Obstétrica-ginecológica | Cocos grampositivos, enterobacterias, anaerobios | Amox+clav 2 g i.v. o cefazolina 2 g i.v. |
| Neurocirugía | S.aureus, S.epidermis | Cefazolina 2 g i.v. o cefuroxima 1,5 g i.v. |
| Cabeza y cuello | Cocos grampositivos, anaerobios, bacilos gramnegativos | Clindamicina 600 mg i.v.+tobramicina |
| Gastroduodenal, hernia inguinal, cáncer de mama | Cocos grampositivos y enterobacterias | Cefazolina 2 g i.v. o cefuroxima 1,5 g i.v. |
| Vías biliares | Enterobacterias | Cefazolina 2 g i.v. o cefuroxima 1,5 g i.v. |
| Colorrectal y abdominal de urgencia | Anaerobios y enterobacterias | Amox+clav 2 g u ornidazol 1 g i.v. + tobramicina 200 mg i.v. |
| Urológica | Bacilos gramnegativos | Cefazolina 2 g i.v. o cefuroxima 1,5 g i.v. |
| Traumatológica de urgencia | S.epidermis, S.aureus, bacilos gramnegativos, anaerobios | Clindamicina 600 mg i.v.+gentamicina 160 mg i.v. o amox+clav 2 g i.v. |
En este sentido, la profilaxis antibiótica en cirugía debe dirigirse contra los contaminantes habituales, que en gran número de procedimientos quirúrgicos están constituidos por los cocos grampositivos (S. aureus, S. epidermidis) y determinadas enterobacterias. Las cefalosporinas de primera generación (cefazolina) y segunda (cefonicida y cefuroxima) son los antibióticos más utilizados por su buena correlación coste/eficacia. La cobertura, por tanto, no se realiza para todos los patógenos potenciales sino para los más habituales, implicando la necesidad de seguimiento microbiológico para detectar posibles resistencias (14, 15). En nuestro hospital se indican dos posibilidades de antimicrobianos profilácticos en cada tipo de cirugía, como cefazolina o cefuroxima, cefalosporinas de vida media prolongada, con buenas concentraciones plasmáticas y tisulares, baja toxicidad y coste asequible. Salvo en algunos casos, el uso de cefalosporinas de tercera generación no representa ninguna ventaja adicional sobre las de primera o segunda generación, ya que su actividad frente a S. aureus es inferior a la de las anteriores y además su elevado consumo puede favorecer la aparición de colonizaciones, sobreinfecciones y desarrollo de resistencias bacterianas (2, 6, 9).
En cirugía ginecológica, colorrectal y abdominal de urgencias, donde se requiere cubrir flora mixta aerobia y anaerobia, es necesario utilizar combinaciones de clindamicina, metronidazol u ornidazol + gentamicina, amoxicilina más ácido clavulánico o piperacilina + tazobactam dada su buena actividad frente a anaerobios y enterobacterias. Esta última logra una eficacia semejante y cubre el espectro de Enterococcus sp. y Streptococcus sp. con mayor comodidad, menor toxicidad y menor coste (2, 9).
Modo y vía de administración
Constituye una de las claves del éxito en la prevención de la infección en el postoperatorio, siendo de gran importancia el momento de inicio de la administración del antibiótico. Durante décadas se administró equivocadamente durante la intervención, al final de ésta e incluso se continuaba administrando durante varios días. Actualmente se ha podido comprobar que su administración es más eficaz cuando se inicia 1 hora antes de la intervención quirúrgica, al conseguir buenas concentraciones plasmáticas y tisulares del agente antimicrobiano que impiden la contaminación y el crecimiento bacteriano en la herida operatoria (4, 12, 13). Dado que el comienzo de la intervención puede retrasarse, la administración del antimicrobiano suele hacerse en el momento de la anestesia. Esta dosis única preoperatoria es suficiente y eficaz excepto en las intervenciones que duran 2 o más horas, en las cuales es aconsejable administrar otra dosis al final del acto quirúrgico. De igual forma, en la cirugía electiva de colon se aconseja iniciar la profilaxis con antibióticos orales 24 horas antes de la intervención con el fin de alcanzar concentraciones intraluminales y sistémicas óptimas (14, 15). Se utilizan eritromicina y neomicina asociadas en tres dosis. Esta pauta es seguida en EE.UU., pero en España y otros países europeos la mayoría de los cirujanos utilizan la preparación previa del colon con lavado anterógrado y después eligen antibióticos por vía venosa antes de la cirugía. La elección y la administración adecuadas del antibiótico deben acompañarse fundamentalmente de una cirugía cuidadosa, lo más económica posible en la resección y que produzca la menor hipoxia en los tejidos, que de lo contrario podrían quedar desvitalizados y se posibilitaría el desarrollo de la infección con gran facilidad.
Concomitantemente se debe adoptar una serie de medidas encaminadas a prevenir infecciones a distancia, pulmonares (16), asociadas a sonda urinaria (17) o a catéteres intravenosos (18).
La profilaxis antibiótica en cirugía es inadecuada cuando no se respetan las normas comentadas. En un estudio (4) se identificaron como errores más frecuentes de la profilaxis su aplicación en indicaciones no establecidas, la elección inadecuada del antimicrobiano, la omisión de la dosis preoperatoria y la duración excesiva de la profilaxis. Las consecuencias de este mal uso se traducen en una mayor aparición de efectos indeseables, desarrollo de resistencias bacterianas, favorecimiento de colonizaciones e infecciones postoperatorias y una elevación del coste.
Ante todo lo expuesto es importante establecer unas normas generales:
1) El beneficio debe superar los riesgos potenciales.
2) Régimen antibiótico eficaz, cómodo, seguro y
lo más barato posible.
3) Conseguir elevadas concentraciones plasmáticas y tisulares
al inicio de la cirugía.
4) Se consideran agentes de elección las cefalosporinas de primera
y segunda generación, tipo cefazolina, cefonicida o cefuroxima,
así como amoxicilina más ácido clavulánico.
5) No deben emplearse antimicrobianos de amplio espectro.
6) Su duración prolongada no es más eficaz que la corta
ya que no garantiza la ausencia de infección.
Como resumen podemos señalar que la profilaxis antibiótica
en cirugía es beneficiosa para prevenir la infección postoperatoria,
se debe emplear en situaciones concretas y utilizando determinados agentes
antibacterianos en forma de monodosis en el preoperatorio (2, 4, 5, 19,
20).
Cirugía cardiaca
Es eficaz en cirugía protésica, bypass coronario e implantación de marcapasos. Las dosis únicas son de elección siempre y cuando mantengan concentraciones plasmáticas y tisulares adecuadas durante toda la intervención. Como alternativa se puede usar cefazolina a dosis de 1 g/8 h i.v. o cefuroxima 1,5 g/8 h i.v., respectivamente, durante 24-48 horas (21-25).
Cirugía torácica
En la actualidad, aunque existen dudas sobre su conveniencia, el uso de monodosis preoperatoria con cefazolina 2 g i.v. o cefuroxima 1,5 g i.v. se asocia con una disminución de las infecciones de la herida operatoria. Cuando el tratamiento se mantiene 48 horas tras la cirugía se ha observado una disminución de las neumonías y empiemas, en comparación con la administración de dosis única (26-28).
Cirugía vascular
Se acepta que debe utilizarse en cualquier intervención que implique reconstrucción quirúrgica con o sin implantación de material protésico en la aorta abdominal y los vasos de las extremidades inferiores (2, 29). La pauta de elección es monodosis de cefazolina 2 g i.v. o cefuroxima 1,5 g i.v.
Cirugía ortopédica
Está indicada y es eficaz en el implante de piezas metálicas o prótesis. Se recomienda cefazolina 2 g i.v. o cefuroxima 1,5 g i.v. en el preoperatorio, siendo opcional 3 dosis más hasta un total de 24 horas (2, 30, 31). Cuando se trata de amputación de un miembro se prefiere amoxicilina más ácido clavulánico 2 g i.v. o la asociación de clindamicina 600 mg i.v. y gentamicina 80 mg i.v. en dosis preoperatoria y después continuar hasta 4 dosis en total.
No está demostrada la eficacia de la profilaxis de endocarditis en los portadores de prótesis ortopédicas sometidos a instrumentaciones o manipulaciones dentales, digestivas o genitourinarias (27).
Cirugía obstétrico-ginecológica
Se aconseja en cesáreas de urgencia, abortos de primer y segundo trimestre y en las histerectomías vaginales y abdominales. Los antibióticos de elección son amoxicilina más ácido clavulánico 2 g i.v. o cefazolina 2 g i.v. en monodosis preoperatoria. Los antimicrobianos de mayor espectro, como las cefalosporinas de tercera generación, no consiguen mayor eficacia y por el contrario se asocian a un aumento de las colonizaciones (27, 32-36).
Cirugía urológica
Cuando existe infección urinaria deben usarse antibióticos antes de la prostatectomía para esterilizar la orina. Cuando ésta es normal, el uso de monodosis de cefazolina 2 g i.v. o cefuroxima 1,5 g i.v. en el preoperatorio se asocia con una disminución de las infecciones urinarias, en nuestra experiencia y en otros estudios de la literatura (37, 38). No debe emplearse profilaxis de rutina en los implantes de prótesis peneanas ni en la cistomanometría por la baja incidencia de infecciones.
Neurocirugía
La profilaxis antibiótica es eficaz, con disminución significativa de la tasa de infección y mínima toxicidad. La pauta más común consiste en la administración de cefazolina 2 g i.v. o cefuroxima 1,5 g i.v. antes de la cirugía, debiendo repetir la dosis si el acto quirúrgico tiene una duración de 2 o más horas, como se comentó en otro apartado anteriormente. El uso en la implantación de cortocircuito de LCR ha sido controvertido; sin embargo, hay estudios recientes que encuentran una disminución de las infecciones tras la profilaxis (27, 32).
Cirugía de cabeza y cuello
La cirugía mayor, fundamentalmente neoplásica, de cabeza y cuello que afecta a las vías aéreas y digestivas, se beneficia de profilaxis con clindamicina 600 mg i.v. más tobramicina 100 mg i.v. antes del acto quirúrgico hasta completar cuatro dosis de clindamicina y tres dosis de tobramicina, dada la presencia de flora mixta como causa de infecciones postoperatorias de estos pacientes. El resto de cirugía no contaminada presenta tasas bajas de infección que no requieren profilaxis.
En los implantes cocleares se puede usar un agente antiestafilocócico con buena difusión, como cefuroxima, en monodosis preoperatoria. En cirugía ocular sólo se emplean preoperatoriamente gotas de polimixina más cotrimoxazol o de gentamicina (27, 38-40).
Cirugía gastroduodenal
Existe un elevado riesgo de infección cuando los mecanismos que impiden el desarrollo bacteriano, principalmente la acidez gástrica y la peristalsis intestinal, se hallan alterados por procesos orgánicos o por fármacos bloqueadores de los receptores de H2. En estos casos puede utilizarse monodosis de cefazolina 2 g i.v. o cefuroxima 1,5 g i.v. una hora antes de la cirugía (2, 41).
Cirugía de las vías biliares
Solamente se debe emplear profilaxis en los casos con mayor riesgo de infección, como ancianos, colecistitis agudas, ictericia obstructiva o cálculos en colédoco (2, 41-43). La bilis, en condiciones normales, es estéril.
Cirugía colorrectal
El colon y el íleon terminal se comportan como enormes reservorios de bacterias anaerobias facultativas separadas del resto del organismo por la mucosa indemne. Cuando se produce la pérdida de integridad de esta barrera, como sucede en caso de traumatismos, inflamación ulcerosa o resección quirúrgica, las bacterias contaminan los tejidos adyacentes, incluido el peritoneo, y pueden aparecer infecciones graves. Por esta razón se han realizado numerosos estudios encaminados a encontrar el método de esterilización del colon más idóneo con vistas a una cirugía posterior. En este sentido, la preparación con lavado anterógrado del colon junto con antibióticos constituye la principal medida en la prevención de infecciones postoperatorias.
Los antimicrobianos a utilizar deben tener actividad frente a los microorganismos integrantes de la flora colónica, pudiéndose administrar por vía oral o intravenosa, sin que esté demostrada una mayor eficacia con la asociación de ambas. La eritromicina y la neomicina por vía oral son eficaces y se pueden usar en cirugía programada. Como alternativa o en caso de cirugía de urgencia, que no permita una adecuada limpieza del colon, puede usarse por vía intravenosa la asociación de clindamicina o metronidazol más gentamicina (44-46). La sustitución del metronidazol (3-4 dosis de 500 mg) por ornidazol (monodosis de 1 g) logra una eficacia semejante con una mayor comodidad y abaratamiento del coste (47). La amoxicilina más ácido clavulánico 2 g i.v. preoperatoriamente logra resultados semejantes a los de las asociaciones anteriormente comentadas, con una mejora de su rendimiento (15).
La profilaxis antibiótica es beneficiosa en la apendicitis aguda purulenta; se reduce la tasa de infección con monodosis de amoxicilina más ácido clavulánico 2 g i.v. Las apendicitis perforadas se consideran cirugía sucia y los antibióticos deben mantenerse durante 5 a 10 días (15, 48).
Procedimientos endoscópicos
El riesgo de infección es bajo en los pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos, sin evidencia clínica, analítica o radiológica de obstrucción. Por tanto, en estas situaciones, la administración profiláctica de antibióticos no supone ningún beneficio adicional para el paciente. Sin embargo, cuando se trata de realizar una colangiografía retrógrada es importante precisar si existe o no obstrucción de la vía biliar, ya que en los casos de dificultad al tránsito de la bilis es aconsejable la administración de forma profiláctica de un antimicrobiano en dosis única en los pacientes sin evidencia de sepsis (49).
De igual forma, en cirugía laparoscópica en el grupo de pacientes con alto riesgo el uso previo de antimicrobianos en monodosis se ha asociado con una disminución de las infecciones postquirúrgicas. La cefuroxima a dosis de 1,5 g i.v. 1 hora antes de los procedimientos es la alternativa más usada, encontrándose una buena eficacia (50).
RESUMEN
Aunque hoy día nadie duda de los beneficios de la profilaxis antibiótica en cirugía, todavía siguen siendo tema de estudio y controversia aspectos relativos a los procederes quirúrgicos que se benefician exactamente, así como cuándo y qué antibióticos son los más eficaces.
Las cefalosporinas de primera (cefazolina) y segunda (cefuroxima) generación y la amoxicilina más ácido clavulánico constituyen los agentes antimicrobianos más adecuados en régimen profiláctico al disminuir de forma significativa la incidencia de infección postoperatoria con mejora del rendimiento.
En el futuro se deben desarrollar protocolos que incluyan sustancias seguras y baratas distintas de las empleadas habitualmente para el tratamiento de la infección establecida y con una farmacocinética que permita una única dosis preoperatoria.
El conocimiento de las bases clínicas, microbiológicas, farmacológicas y terapéuticas sigue constituyendo el pilar fundamental de la elección razonada de antibióticos de forma profiláctica, que requiere su evaluación periódica cada dos años.
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