Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de las infecciones respiratorias en adultos mayores institucionalizados

Introducción 

Las enfermedades infecciosas en las personas mayores constituyen un reto importante para el sistema sanitario, no solo por su impacto en la morbilidad y mortalidad, sino también por su influencia en la calidad de vida y el incremento de los costes sanitarios [1]. El envejecimiento conlleva cambios en el sistema inmunológico, como la inmunosenescencia y un estado proinflamatorio crónico conocido como inflammaging, que disminuyen la respuesta a las infecciones y reducen la eficacia de las vacunas, lo que aumenta la vulnerabilidad de este grupo poblacional [2]. Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) tienen una elevada incidencia en las personas mayores institucionalizadas. Entre las infecciones más frecuentes en esta población destacan la enfermedad neumocócica y las infecciones por los virus influenza, SARS-CoV-2 y virus respiratorio sincitial (VRS) [3,4]. En la actualidad, existen distintas guías clínicas que orientan sobre cómo abordarlas [5,6] y los informes de vigilancia epidemiológica de la Comunidad [7] recogen información sobre las IRA en la población mayor en general, así como el número de brotes de gripe o COVID-19 en residencias de mayores. Por otro lado, estudios como el EPINE [8], incluyen datos sobre infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, que pueden aportar información indirecta. Los informes periódicos del Instituto de Salud Carlos III [9] ofrecen una visión general de las enfermedades transmisibles, aunque no incluyen información específica sobre las residencias de mayores. Sin embargo, es recomendable contar con más información sobre las infecciones en las residencias de mayores [10]. En mayo de 2025, la Comunidad de Madrid contaba con 487 residencias de mayores y 55.106 plazas autorizadas [11]. Estos centros presentan una gran diversidad, tanto en su tamaño como en su modelo de gestión y recursos sanitarios. El perfil de los residentes incluye personas con fragilidad o dependencia elevada, multimorbilidad, polifarmacia, trastornos de conducta, deterioro funcional o cognitivo, caídas y enfermedades crónicas avanzadas [12]. En estas circunstancias, la implementación de recomendaciones preventivas y la adopción de algoritmos de manejo clínico resultan fundamentales para reducir el impacto de estas infecciones. Por este motivo, desde la Sociedad Madrileña de Geriatría y Gerontología (SMGG) se ha llevado a cabo una revisión sobre las propuestas preventivas y terapéuticas para las principales infecciones respiratorias en los centros residenciales. Además, se han elaborado una serie de recomendaciones basadas en la evidencia científica dirigidas a los profesionales que participan en la atención de estos pacientes, tanto del ámbito sanitario como del social. 

¿Por qué son importantes las infecciones respiratorias en la actualidad en las personas mayores institucionalizadas?

Las IRAs siguen siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad entre los pacientes mayores que viven en residencias [13–15]. Las personas mayores institucionalizadas presentan características particulares que aumentan su vulnerabilidad, como la edad avanzada, la multimorbilidad, la fragilidad y la frecuente presencia de deterioro funcional o cognitivo [16,13,17]. Estas condiciones, junto con un sistema inmunológico menos eficiente [2], hacen que la respuesta frente a las infecciones sea menos eficaz [18] y que las complicaciones, como la neumonía [19], el deterioro funcional o el ingreso hospitalario, sean más frecuentes y graves. Estar en una residencia favorece la trasmisión de microorganismos que causan infecciones respiratorias [20]. Vivir en espacios cerrados, el contacto estrecho entre residentes, así como con el personal, y la necesidad de cuidados físicos frecuentes facilitan esta propagación, especialmente en quieres requieren más ayuda [19,21]. Además, las dificultades para aplicar de forma estricta medidas de aislamiento y ventilación, la presencia de manifestaciones atípicas, junto con la limitada disponibilidad de pruebas diagnósticas rápidas o recursos microbiológicos, pueden retrasar la detección precoz de los casos, permitiendo la aparición de brotes que pueden afectar a un gran número de residentes y trabajadores [22–25]. Esto se ha evidenciado especialmente durante la pandemia por COVID-19 [21], pero también ocurre con las infecciones causadas por virus como la gripe o el VRS, y con bacterias como Streptococcus pneumoniae, cuya circulación sigue siendo relevante [26]. Además, el impacto de estas infecciones va más allá del cuadro clínico infeccioso. Muchas veces aceleran la pérdida de autonomía, que no siempre se recupera, y se ha observado una asociación con un deterioro cognitivo de novo, [27]. Por todo esto se suman las múltiples complicaciones secundarias asociadas, como sobreinfecciones respiratorias del tracto inferior, incluyendo la neumonía, insuficiencia renal, exacerbaciones respiratorias, eventos cardiovasculares agudos (infarto o insuficiencia cardiaca) y alteraciones neurológicas, especialmente en pacientes mayores con multimorbilidad [28]. Por ello, en la actualidad, las infecciones respiratorias en residencias de mayores son un problema prioritario desde el punto de vista clínico, epidemiológico y ético, y su abordaje exige estrategias específicas de prevención, diagnóstico precoz y manejo clínico adaptado al perfil de los mayores institucionalizados con el fin de promover un envejecimiento saludable, mantener la autonomía funcional y evitar complicaciones graves.

¿Cómo ha cambiado la epidemiología de VRS, neumococo, gripe y COVID-19 en los últimos años?

En los últimos años, los patrones de circulación de los principales microorganismos implicados en las infecciones respiratorias (VRS, S. pneumoniae, gripe y SARS-CoV-2) han experimentado importantes cambios, especialmente en áreas vulnerables como las residencias de mayores [29]. Estos cambios han sido impulsados por distintas medidas preventivas implementadas durante la pandemia de COVID-19, como el uso de mascarillas, la higiene de manos, el distanciamiento social y las restricciones de visitas, que redujeron de manera significativa la circulación de otros virus respiratorios, particularmente durante 2020 y 2021. Además, la irrupción del SARS-CoV-2 alteró significativamente la ecología viral, lo que provocó una disminución inusual en la incidencia de gripe y VRS, seguida de una reaparición fuera de temporada y con características epidemiológicas atípicas en los años siguientes [30,31]. A partir de 2022, tras el progresivo levantamiento de las medidas preventivas, se observó un aumento de las infecciones respiratorias en residencias, con una circulación simultánea de varios patógenos respiratorios [30,32]. El VRS ha mostrado una mayor incidencia en personas mayores, lo que representa un reto creciente para los centros residenciales, dada su asociación con enfermedad respiratoria grave en personas con comorbilidades o fragilidad [33]. La gripe también ha recuperado su estacionalidad, aunque con variaciones en intensidad y duración según la temporada [34]. Por su parte, la COVID-19 ha pasado de generar grandes brotes, con alta mortalidad, a comportarse de forma más estable, aunque sigue siendo una causa importante de morbimortalidad en este grupo, en parte por la aparición de nuevas variantes y el descenso en la inmunidad con el tiempo [35]. Respecto a S. pneumoniae, si bien su circulación no se interrumpió de forma tan marcada como la de los virus, también se vio afectada por los cambios en las dinámicas de transmisión y las coberturas vacunales [36]. La introducción de nuevas vacunas conjugadas de mayor valencia ha influido positivamente en la prevención, pero las tasas de enfermedad neumocócica invasiva en personas mayores siguen siendo elevadas, especialmente en entornos residenciales [37]. De manera global, estos cambios indican la necesidad de una vigilancia epidemiológica activa y estrategias de prevención adaptadas a la nueva realidad en las residencias de mayores.

¿Qué medidas preventivas contribuyen de forma significativa a la reducción de las infecciones respiratorias en la población mayor institucionalizada?

La prevención y control de las IRAs en las personas mayores institucionalizadas son aspectos clave que requieren la implementación de precauciones estándar de control de infección [38], así como medidas específicas según la vía de transmisión del agente etiológico. Todo ello debe ir acompañado de un conocimiento y una aplicación de las medidas preventivas adecuadas a cada microorganismo. Sin embargo, en la práctica clínica, la implementación de estas medidas no siempre se realiza de forma sistemática, sostenida, y mantener una alta adherencia a las mismas puede resultar complejo debido a múltiples factores organizativos, estructurales y humanos [22]. En este contexto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha introducido recientemente el término “partículas respiratorias infecciosas” (IRP) [39] para describir el espectro continuo de tamaños de partículas que se generan y son expulsadas. Estas pueden transmitirse mediante inhalación, o por depósito directo, lo que refuerza la necesidad de adaptar las estrategias de prevención a la dinámica real de estas partículas [40]. Las medidas preventivas que han demostrado mayor efectividad en la reducción de IRAs en estos centros residenciales varían según el agente etiológico. No obstante, existen estrategias comunes con beneficios transversales, como se detalla en la Tabla 1, entre las que destaca la vacunación, el control ambiental (mejora de la ventilación natural o mecánica, y la reducción de la recirculación del aire), la higiene de manos, el uso adecuado de equipos de protección personal (principalmente las mascarillas) y, en determinados contextos, medidas de aislamientos adaptadas (individuales o por cohortes), siempre valorando su impacto en el bienestar de los residentes. El control de visitas también forma parte de estas estrategias [41]. Respecto al neumococo, la vacunación con vacunas conjugadas ha demostrado eficacia en la prevención de la neumonía neumocócica y otras formas de enfermedad invasiva. Esta estrategia debe considerarse complementaria a otras medidas generales de prevención de infecciones respiratorias [36]. En el caso del VRS, la prevención en el mayor institucionalizado se centra en estrategias no farmacológicas [42]. En la actualidad, existen vacunas autorizadas para personas mayores de 60 años, y en la Comunidad de Madrid está planificado su inclusión en el calendario vacunal y su aplicación en el ámbito residencial próximamente [43]. En el caso del COVID-19, la vacunación con dosis de refuerzo adaptadas a las variantes circulantes es la principal herramienta de prevención. Esta estrategia se complementa con medidas generales. En función del contexto epidemiológico, podrían valorarse otras acciones como la identificación precoz de casos sintomáticos y la adaptación de las visitas o contactos, siempre con un enfoque proporcional y centrado en el bienestar de los residentes. Para la gripe, la medida preventiva más eficaz es la vacunación anual antigripal, que ha demostrado reducir la morbilidad y mortalidad en personas mayores, especialmente cuando se complementa con la vacunación del personal sanitario. Además, el uso precoz de antivirales y la implementación de medidas de aislamiento durante los brotes son estrategias efectivas [25]. Estas medidas preventivas y complementarias constituyen una estrategia eficaz para reducir la incidencia y transmisión de infecciones respiratorias en residencias de mayores. No obstante, es fundamental considerar que algunas de estas intervenciones, especialmente las más restrictivas, pueden tener un impacto negativo en la salud mental, el bienestar emocional y la calidad de vida de los residentes [44–48]. Por ello, su implementación debe ser siempre equilibrada, teniendo en cuenta el beneficio clínico frente a los posibles efectos adversos.

¿Por qué Streptococcus pneumoniae continúa siendo una causa relevante de neumonía en las personas mayores institucionalizadas?

S. pneumoniae es una bacteria grampositiva, habitualmente en forma de diplococos, capaz de causar enfermedades tanto invasivas (como neumonía, meningitis o bacteriemia) como no invasivas (como otitis). Su principal factor de virulencia es la cápsula polisacárida, que le permite evadir la fagocitosis e inducir una respuesta inmune humoral [49]. Se han identificado más de 100 serotipos agrupados en 21 serogrupos. Su reservorio principal es el ser humano, y se transmite por contacto directo o indirecto con secreciones respiratorias. Puede colonizar la nasofaringe [50], generando portadores asintomáticos [51], lo que facilita su propagación en entornos cerrados [52]. En España, durante 2023, se notificaron 4.814 casos de enfermedad neumocócica invasiva (ENI), con una tasa de incidencia particularmente elevada en personas mayores de 65 años, alcanzando 23,4 casos por 100.000 habitantes. En la Comunidad de Madrid, la incidencia anual media se sitúa en torno a 10 casos por 100.000 habitantes, con tasas más altas en los extremos de la vida. La vigilancia epidemiológica ha identificado que los serotipos más prevalentes en pacientes mayores son los serotipos 8 y 3 [36] (Figura 1), que en conjunto causaron el 41% de las ENI notificadas [53]. La neumonía neumocócica es la forma más frecuente de ENI en personas mayores [54,55]. Factores como un sistema inmunológico debilitado y la presencia de comorbilidades aumentan tanto la susceptibilidad como la gravedad de estas infecciones. Además, los centros institucionalizados facilitan la transmisión de este patógeno debido al contacto estrecho entre los residentes y a la elevada tasa de colonización nasofaríngea asintomática. A pesar de la disponibilidad de vacunas frente al neumococo y de las estrategias de vacunación dirigidas a este grupo, la respuesta inmunitaria puede verse reducida en personas mayores debido a la inmunosenescencia [16,17]. A esto se suma el aumento de casos de ENI por serotipos no incluidos en las vacunas actuales, lo que compromete la capacidad preventiva y favorece la continua circulación de neumococo como causa relevante de neumonía en personas mayores. Por último, la creciente aparición de cepas de neumococo resistentes a los antibióticos dificulta el tratamiento de la neumonía en esta población, impactando negativamente en el pronóstico de estos pacientes [56]. 

¿Qué estrategias vacunales se recomiendan actualmente para prevenir la infección neumocócica en la población mayor institucionalizada?

La población mayor institucionalizada es particularmente vulnerable a infecciones neumocócicas debido a factores, características y peculiaridades asociadas a este perfil de pacientes [57]. Dada la alta morbilidad y mortalidad asociada con las infecciones neumocócicas en este grupo de pacientes, es crucial identificar y evaluar las estrategias vacunales recomendadas para su prevención [58,59]. Actualmente existen dos tipos principales de vacunas disponibles: la vacuna neumocócica polisacárida (VNP23), que incluye polisacáridos purificados de la cápsula de 23 serotipos de S. pneumoniae; y las vacunas conjugadas neumocócicas (VCN o PCV), que combinan polisacáridos bacterianos conjugados covalentemente a una proteína portadora inmunógena, lo cual aumenta la respuesta inmune y genera memoria celular (Tabla 2) [60].  De acuerdo con lo expuesto en el documento "Calendario de vacunación e inmunidad para toda la vida de la Comunidad de Madrid" [62], desde 2005 la vacunación contra el neumococo en mayores de 60 años se realizaba con VNP23. En 2016 y 2017 se introdujo la vacuna VNC13 para las cohortes de 1956 y 1957, y a partir de enero de 2018 se extendió su administración a todos los mayores de 60 años, reservando la VNP23 para individuos de alto riesgo. Sin embargo, en abril de 2023, y basándose en una evaluación epidemiológica, la Comunidad de Madrid modificó su esquema de vacunación al incluir la VNC20 como estrategia de inmunización preferente en la población adulta. Este cambio busca aumentar la protección, ya que la VNC20 incluye serotipos adicionales (8, 11A y 22F) que no están en la vacuna VNC13, y simplificar las recomendaciones al unificar las pautas de vacunación para personas mayores de 60 años y menores de 60 años con condiciones de riesgo. Con la introducción de la VNC20, las recomendaciones de vacunación en adultos a partir de los 18 años se han actualizado. En personas mayores de 60 años y en adultos con patologías crónicas o de alto riesgo, la pauta varía en función del historial vacunal previo, como se muestra en la Tabla 3. ¿Cuál es el abordaje terapéutico más adecuado frente aS. pneumoniae, considerando los perfiles de resistencia actuales?

Según el Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid (febrero 2025) [63], el abordaje terapéutico frente a S. pneumoniae debe adaptarse a los perfiles de resistencia antibiótica actuales. En los últimos años, se ha observado un aumento en la resistencia a betalactámicos y macrólidos [64], especialmente en determinados serotipos como el 19A, aunque su prevalencia ha disminuido gracias a las vacunas conjugadas más amplias. No obstante, han emergido serotipos como el 3, 8 y 22F, con patrones de resistencias clínicamente relevantes. Ante esta situación, se recomienda iniciar tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro que cubran cepas potencialmente resistentes. Las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) ofrecen una cobertura eficaz, incluso frente a cepas con sensibilidad reducida a penicilina. En casos graves, puede asociarse vancomicina hasta la disponibilidad del antibiograma, momento en el que debe ajustarse el tratamiento (terapia dirigida). La identificación del serotipo puede orientar el tratamiento definitivo, ya que existe una relación directa entre el serotipo y sensibilidad antimicrobiana, aunque su disponibilidad práctica depende de los recursos del centro y del acceso a técnicas específicas. En este contexto, el abordaje terapéutico de la neumonía neumocócica en pacientes institucionalizados debe ser integral, incluyendo también el soporte nutricional, la prevención de descompensaciones de patologías crónicas, la estimulación funcional y cognitiva, y la prevención de síndromes geriátricos, además de considerar la gravedad clínica, el perfil local de resistencia y las características individuales del paciente. La Tabla 4 resume las opciones de tratamiento empírico inicial más utilizadas. La elección final deberá ajustarse según la evolución clínica, los resultados del antibiograma y el perfil del paciente. La aplicación de la terapia secuencial, así como selección adecuada del antimicrobiano, su dosificación y duración, son claves para mejorar los resultados clínicos y limitar la aparición de resistencias.  Además, la diferenciación clínica y microbiológica entre infecciones de etiología bacteriana y viral es fundamental para evitar tratamientos antibióticos innecesarios y promover un uso racional de los antimicrobianos (Figura 2). ¿Qué relevancia clínica tiene el VRS en la población mayor institucionalizada y cuáles son sus principales características virológicas y epidemiológicas?

El VRS es un virus estacional que clásicamente se ha asociado a la edad pediátrica; sin embargo, en las últimas décadas ha emergido como una causa importante de IRA en personas mayores, en especial en aquellas con comorbilidades crónicas como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o la insuficiencia cardíaca [60,65]. Además, es una causa significativa de morbimortalidad en la población mayor institucionalizada [10], donde su alta transmisibilidad en entornos cerrados facilita la propagación y contribuye a que la carga de enfermedad sea superior a la observada en la población de mayores que vive en la comunidad [66,67]. Aunque en adultos suele cursar con síntomas leves, en personas mayores la inmunosenescencia propia del envejecimiento, junto a la elevada carga de multimorbilidad y fragilidad, favorece la aparición de formas clínicas más graves [66,68]. Además, la infección puede manifestarse con síntomas atípicos como delirium o astenia, lo que dificulta su diagnóstico clínico [65]. En esto casos, la infección por VRS puede ir más allá de una afectación respiratoria directa, pudiendo desencadenar descompensaciones de patologías crónicas preexistentes, como eventos cardiorrespiratorios [69], lo que se traduce en un aumento de los ingresos hospitalarios por otras causas y en deterioro funcional. Por otro lado, son frecuentes las complicaciones infecciosas asociadas a la hospitalización por VRS, entre las que destaca la neumonía bacteriana secundaria [70]. La infección por VRS puede tener secuelas graves tanto a corto plazo (como eventos cardiovasculares) como a largo plazo (como la pérdida de la independencia funcional) [65]. Durante años, muchos casos fueron atribuidos erróneamente a la gripe [71], pero la introducción de técnicas moleculares ha permitido identificar mejor su impacto en la población [72]. Dado su impacto clínico en personas mayores, conviene recordar que el VRS es un virus de ARN monocatenario de la familia Pneumoviridae, cuya estructura incluye glicoproteínas esenciales (G y F) para la adherencia y fusión con el epitelio respiratorio, y proteínas no estructurales que interfieren con la respuesta inmune del huésped. [72]. Desde el punto de vista antigénico, el VRS se clasifica en un único tipo con dos subgrupos principales: A y B. Ambos suelen estar presentes durante las epidemias estacionales, aunque el subtipo A ha predominado en los últimos años y se ha vinculado a una mayor gravedad clínica [60]. Se han identificado múltiples genotipos, aunque habitualmente uno predomina en cada temporada [73]. El VRS se transmite principalmente por contacto directo con secreciones respiratorias o superficies contaminadas, ya que puede sobrevivir hasta seis horas en superficies duras y unos 20 minutos en la piel [74]. También se transmite por gotas a corta distancia (menos de 2 metros). El contacto prolongado entre personas mayores y niños pequeños (por ejemplo, nietos) parece desempeñar un papel importante en la transmisión de virus respiratorios [75]. La replicación viral ocurre en el epitelio respiratorio, especialmente en neumocitos tipo I y II, iniciándose unos días antes del inicio de los síntomas clínicos [60,76]. Según datos del Sistema de Vigilancia de Infección Respiratoria Aguda (SiVIRA), en las temporadas 2021-22 y 2022-23 [77] se estimaron un promedio de 128.590 casos de VRS en atención primaria en personas mayores de 65 años, lo que representa el 14,2% del total de casos. La tasa de incidencia acumulada en este grupo alcanzó 1.773 casos por 100.000 habitantes en la temporada 2022-23. En cuanto a hospitalizaciones, se estimaron 10.360 ingresos hospitalarios por VRS en mayores de 65 años por temporada, lo que equivale al 35,6% del total de hospitalizaciones por VRS registradas en todas las edades. Al analizar estos datos por subgrupos etarios, entre 65 y 79 años se produjeron 4.275 hospitalizaciones, lo que equivale al 14,7% del total, mientras que en los mayores de 80 años este porcentaje alcanzó el 20,9%, con 6.085 hospitalizaciones. Respecto a la gravedad, toda la mortalidad hospitalaria registrada en los casos con VRS confirmado se concentró en personas de 65 años o más, con una letalidad más alta en los mayores de 80 años (hasta el 11%). En resumen, el VRS representa una gran amenaza para las personas mayores institucionalizadas debido a su alta transmisibilidad, la inmunosenescencia de esta población y la alta prevalencia de comorbilidades, lo que conlleva una mayor morbimortalidad [78]. 

¿Qué estrategias preventivas se recomiendan actualmente para reducir la transmisión del VRS en personas mayores institucionalizadas?

Aunque existen recomendaciones nacionales, aún falta consenso sobre las estrategias más efectivas para prevenir la enfermedad grave por VRS en personas mayores institucionalizadas [79]. Las estrategias preventivas para reducir la transmisión del VRS en residencias de mayores deben basarse en una combinación de intervenciones no farmacológicas (Tabla 1) y de vacunación. En cuanto a esta última, desde 2023 se han autorizado en Europa tres vacunas frente al VRS para mayores de 60 años (Abrysvo®, Arexvy®, mRESVIA®), que han demostrado eficacia en la prevención de enfermedad respiratoria grave y reducción de hospitalizaciones en la población vulnerable [80,81]. En España, la vacunación sistemática aún no está implementada, pero diversas sociedades científicas [82], como la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) [60], recomiendan ofrecer la vacuna a ciertos grupos poblacionales, como personas mayores de 75 años, a quienes presentan enfermedades crónicas (respiratorias, cardiacas, renales…), personas institucionalizadas y a aquellas en situación de fragilidad. Las tres vacunas podrían integrarse próximamente en las estrategias de inmunización estacional en las personas mayores institucionalizadas [52,60,82], especialmente si se consolida su impacto y rentabilidad [83–85]. Todas las vacunas se basan en la proteína F del VRS en su conformación prefusión, que es clave para inducir una respuesta inmune eficaz. Sin embargo, la comparación directa entre vacunas sigue siendo limitada debido a la falta de consenso en las definiciones clínicas utilizadas en los ensayos [86]. La Tabla 5 recoge sus principales características [85,86].  Arysvo® (Pfizer) es una vacuna bivalente que incorpora las proteínas F de prefusión estabilizadas de ambos subtipos de VRS (VRS-A y VRS-B), permitiendo una cobertura más amplia frente a las variantes circulantes del virus [87,88]. Datos de vida real en EE. UU. han mostrado una efectividad entre el 70% y 80% en personas mayores con comorbilidades [89–93]. En Reino Unido, ha sido incorporada al programa de vacunación estacional en adulto mayores, con una reducción del 62% en hospitalizaciones y una cobertura vacunal del 69% en Escocia [94]. Arexvy® (GSK) es una vacuna monovalente basada en la proteína F de prefusión del VRS-A, combinada con un adyuvante (AS01E) [95]. Puede coadministrarse con la vacuna antigripal y se están evaluando combinaciones con vacunas frente a herpes zóster, neumococo (PCV20) y COVID-19. Existen estudios clínicos que avalan su coadministración con las vacunas antigripales [65,76,96,97]. mRESVIA® (Moderna) es una vacuna que codifica la proteína F del VRS-A en su forma prefusión. Está indicada para personas mayores de 60 años, y se prevé su evaluación para personas con factores de riesgo. Aunque presenta un buen perfil de seguridad e inmunogenicidad, su congelación puede dificultar su implementación en centros residenciales sin medios técnicos específicos [98,99]. 

¿Cuál es el abordaje terapéutico recomendado para la infección por VRS en la población mayor institucionalizada, según la evidencia disponible?

El tratamiento de la infección por VRS en los pacientes mayores institucionalizados se basa prioritariamente en medidas de soporte y abordaje de forma integral, ya que no existen actualmente antivirales específicos aprobados para esta población y la mayoría de las recomendaciones clínicas se centran en la prevención [60,65,76]. A continuación, se resumen los principales aspectos del tratamiento de la infección por VRS en este grupo de pacientes: 1. Manejo sintomático y de soporte [100]: 

• Oxigenoterapia: indicada en paciente con hipoxemia (SatO₂ < 92%)

• Hidratación y soporte nutricional: fundamentalmente en mayores con fiebre, disnea o anorexia.

• Control de comorbilidades: patologías como EPOC o insuficiencia cardiaca pueden descompensarse durante la infección.

• Uso prudente de antibióticos: solo en caso de sobreinfección bacteriana.

• Prevención y tratamiento de síndromes geriátricos.

2. Vigilancia y estratificación de riesgo: identificar precozmente a los pacientes en riesgo de complicación permite actuar de manera proactiva.

• Factores como edad ≥80 años, EPOC, insuficiencia cardíaca, inmunosupresión y dependencia funcional se asocian con mayor gravedad.

• Se recomienda una monitorización clínica estrecha en residencias. Aunque no existen protocoles específicos de derivación para la infección por VRS, deben considerarse factores como la desaturación persistente, dificultad respiratoria progresiva, deterioro funcional agudo o la descompensación de comorbilidades para valorar el ingreso hospitalario.

Teniendo en cuenta la evidencia disponible para el tratamiento de la infección por VRS en personas institucionalizadas, es fundamental la identificación temprana de factores de riesgo y la implementación de protocolos asistenciales bien definidos en el entorno residencial (Figura 3). Estas medidas son clave para minimizar complicaciones, incluyendo ingresos hospitalarios. ¿Cómo ha cambiado la epidemiología de la COVID-19 en las personas mayores institucionalizadas desde el inicio de la pandemia hasta la actualidad?

Desde su aparición a finales de 2019, la COVID-19 ha pasado de provocar una emergencia sanitaria mundial con una alta mortalidad en personas mayores institucionalizadas [101–103], a comportarse como una infección respiratoria estacional más, generalmente de curso leve, aunque sigue siendo un desafío importante para la salud pública. La Figura 4 muestra los eventos más significativos de la pandemia [60,104]. Durante la primera ola de la pandemia, las personas mayores institucionalizadas fueron uno de los grupos más afectados [105,106], como resultado de la combinación de múltiples factores [107,108]. En la Comunidad de Madrid, algunos estudios destacan la gravedad clínica, la fragilidad, la desnutrición y la presentación atípica de síntomas como elementos clave en la evolución clínica de los pacientes mayores institucionalizados atendidos por equipos de Geriatría de Enlace [109,110]. La introducción de la vacunación de manera prioritaria en residencias de mayores en 2021 marcó un punto de inflexión en la evolución epidemiológica de la enfermedad [111]. La cobertura vacunal entre las personas mayores residentes superó el 90% en pocas semanas [112], lo que resultó en una reducción significativa de los casos graves, hospitalizaciones y mortalidad [113,114]. La administración periódica de dosis de refuerzo, adaptadas a las variantes circulantes en cada momento, mantuvo esta tendencia en 2022 [115]. Además, a estas medidas se asociaron estrategias como el cribado precoz ante síntomas compatibles, la sectorización de espacios y la formación continua de los profesionales de los centros residenciales [116,117], lo que minimizó el impacto en esta población. Con el fin de la Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional declarado por la OMS, desde 2023, la COVID-19 presenta un comportamiento más predecible y estacional, similar a otras infecciones respiratorias virales frecuentes en el adulto mayor institucionalizado [118,119]. Aunque los brotes en residencias siguen produciéndose, especialmente en los meses de otoño e invierno, la mayoría de los casos son leves o moderados, debido principalmente a la inmunidad combinada (vacunal y posinfecciosa) adquirida en este grupo [120,121]. El sistema de vigilancia se ha adaptado a un modelo de seguimiento por indicadores centinela y respuesta focalizada ante situaciones de riesgo. En España, esta vigilancia se realiza a través del Sistema SiVIRA [122] del Instituto de Salud Carlos III, que monitoriza la circulación de virus respiratorios (Gripe, SARS-Co-2 y VRS) y orienta las decisiones en salud pública, también en el entorno residencial. En el momento actual, aunque la vigilancia epidemiológica de la COVID-19 se ha reducido notablemente en comparación con los primeros años de la pandemia, la enfermedad sigue siendo objeto de notificación y seguimiento, sobre todo en entornos vulnerables como los centros residenciales. Los casos y brotes detectados en estos centros son, en general, menos graves, debido principalmente a la inmunidad acumulada y al acceso a medidas preventivas eficaces. Sin embargo, según datos recientes de la OMS, se siguen registrando miles de muertes semanales por COVID-19 a nivel global (33.431 casos nuevos y 6.328 fallecimientos reportados en el último mes) [123], lo que justifica la necesidad de mantener estrategias de prevención y respuesta, especialmente en poblaciones de alto riesgo [101,124]. En este contexto, se ha producido una transición desde un enfoque de emergencia hacia una gestión integrada a largo plazo, acorde con el Plan Estratégico para la COVID-19 2023–2025 de la OMS, que promueve una vigilancia adaptativa, basada en indicadores clave y el fortalecimiento de las capacidades estructurales de los sistemas sanitarios [125,126]. Por todo ello, la COVID-19 continúa considerándose una prioridad dentro del conjunto de infecciones respiratorias que afectan a las personas mayores institucionalizadas, debido a su elevado potencial para producir complicaciones graves en esta población especialmente frágil.

¿Cuáles son las estrategias de prevención basadas en la evidencia que continúan siendo prioritarias frente a la COVID-19 en las personas mayores institucionalizadas? 

La prevención de la COVID-19 en las personas mayores institucionalizadas requiere un enfoque integral y multidimensional que combine intervenciones farmacológicas —principalmente la vacunación— con medidas no farmacológicas adaptadas al contexto epidemiológico actual [127–129]. En este contexto, la vacunación sigue siendo la medida preventiva más eficaz frente a la COVID-19 en las personas mayores institucionalizadas. Su efectividad para reducir la incidencia de formas graves de la enfermedad, hospitalizaciones y mortalidad ha sido ampliamente evidenciada. Las recomendaciones actuales incluyen la administración de dosis de refuerzo anuales, preferentemente durante otoño-invierno, utilizando vacunas adaptadas a las variantes de SARS-CoV-2 en circulación. Esta campaña suele coincidir con la vacunación frente a la gripe, lo que facilita la logística en los centros residenciales y mejora la cobertura vacunal. Además, deben priorizarse vacunas basadas en ARNm o vacunas recombinantes. La vacunación estacional está recomendada para aquellos grupos de población con mayor riesgo de complicaciones en caso de padecer la infección, así como para las personas que puedan transmitir el virus a individuos especialmente vulnerables. En España, la vacuna utilizada en la temporada 2024-2025 es una formulación adaptada a la variante ómicron (Comirnaty Omicron JN.1, Pfizer/BioNTech). Estas vacunas de ARNm continúan siendo la opción prioritaria en las campañas estacionales, ya que proporcionan una protección robusta frente a las formas graves de la enfermedad y justifican la administración de dosis de refuerzo anuales [60,62,130,131]. Además de la inmunización de los residentes, la vacunación de los trabajadores de las residencias es una prioridad absoluta. Este grupo no solo tiene un riesgo elevado de exposición, sino que también desempeña un papel fundamental en la transmisión del virus dentro de los centros residenciales [132]. La inmunización del personal sanitario reduce significativamente el riesgo de brotes y protege tanto a los residentes como a los propios trabajadores [133]. Es crucial que los profesionales sanitarios comprendan la importancia de su vacunación, no solo como medida de protección individual, sino también como medida esencial para la protección colectiva [134]. Si bien la inmunización reduce de forma significativa la mortalidad y el riesgo de brotes, no elimina completamente el riesgo de infección o transmisión del virus. Por ello, en los entornos residenciales sigue siendo fundamental mantener las medidas de prevención y control de infecciones [135,136]. Asimismo, la implementación de protocolos de identificación temprana de casos sintomáticos y el aislamiento proporcional y flexible de los casos confirmados o sospechosos, respetando los derechos de los residentes sin comprometer su seguridad, constituyen medidas alineadas con las recomendaciones de las autoridades sanitarias [137].

¿Qué opciones terapéuticas tenemos hoy en día para el tratamiento de la COVID-19 en personas mayores institucionalizadas?

En la actualidad, el tratamiento de la COVID-19 en personas mayores institucionalizadas se basa en un enfoque individualizado y precoz, orientado a prevenir la progresión a enfermedad grave. Este enfoque se centra en el uso de antivirales, especialmente en pacientes con factores de riesgo, con el objetivo de reducir la gravedad y evitar hospitalizaciones innecesarias [138]. En el momento actual, y de acuerdo con las autorizaciones vigentes de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [139], en España se encuentran disponibles dos antivirales dirigidos al tratamiento precoz de la COVID-19 en pacientes con alto riesgo de progresión: nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid®) y remdesivir (Veklury®) (Tabla 6). Ambos deben administrarse en fases tempranas de la enfermedad, y su indicación debe basarse en criterios clínicos y logísticos individualizados, especialmente en el entorno residencial. Por otro lado, molnupiravir (Lagevrio®), que inicialmente se consideró una opción terapéutica, no está autorizado actualmente en España tras la evaluación desfavorable de la Agencia Europea de Medicamentos por su eficacia limitada [140]. Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid^®) 

Es el tratamiento preferente en pacientes adultos que no requieren oxígeno suplementario y que presentan alto riesgo de evolución a COVID-19 grave. Está especialmente indicado en el ámbito ambulatorio y puede resultar de gran utilidad en personas mayores institucionalizadas, ya que su administración precoz puede contribuir a prevenir hospitalizaciones y facilitar el manejo clínico dentro del propio centro. Debe pautarse en los primeros 5 días tras el inicio de los síntomas y se administra por vía oral durante 5 días (300 mg de nirmatrelvir + 100 mg de ritonavir cada 12 horas). En pacientes con insuficiencia renal moderada (FG entre 30-59 ml/min), la dosis debe reducirse a la mitad, mientras que su uso está contraindicado en insuficiencia renal grave (FG <30 ml/min), insuficiencia hepática grave y en personas con hipersensibilidad a alguno de sus componentes. Debido a su perfil de interacciones farmacológicas (principalmente por el ritonavir, un potente inhibidor del citocromo CYP3A4), es esencial revisar detalladamente la medicación concomitante para evitar efectos adversos o pérdida de eficacia. Está contraindicado con fármacos como amiodarona, rivarozabán, simvastatina, clopidogrel, carbamazepina, fenitoína, midazolam oral, ciclosporina, tacrolimus, entre otros. Su uso en residencias debe evaluarse clínicamente, pero constituye una opción estratégica para evitar traslados hospitalarios innecesarios cuando se dispone de mecanismos de atención sanitaria coordinada en el entorno residencial [141–144].

Remdesivir (Veklury^®) 

Es un antiviral de administración intravenosa indicado para el tratamiento de pacientes con COVID-19 que presentan enfermedad moderada, o grave, que requieren oxigenoterapia, así como para determinados pacientes ambulatorios con alto riesgo de progresión a enfermedad grave. En este último caso, puede emplearse en régimen de uso precoz (antes de 7 días desde el inicio de los síntomas), en un esquema de tres dosis consecutivas. En este contexto, ha demostrado reducir significativamente el riesgo de hospitalización. Su utilización en residencias de mayores puede considerarse en centros que cuenten con profesionales sanitarios (por ejemplo, unidades de hospitalización a domicilio o unidades de geriatría de enlace), permitiendo así una alternativa al ingreso hospitalario. Remdesivir no presenta interacciones farmacológicas relevantes y no necesita ajuste en insuficiencia renal o hepática, aunque se recomienda vigilancia clínica en pacientes con filtrado glomerular inferior a 30 ml/min. Su perfil de seguridad, junto con su eficacia en fases iniciales de la enfermedad, lo convierten en una opción terapéutica válida cuando la vía oral no es viable, o existen contraindicaciones para otros antivirales [141,145,146]. En conclusión, en el momento actual el abordaje terapéutico de la COVID-19 en personas mayores institucionalizadas sigue basándose en la administración precoz de antivirales en pacientes con alto riesgo de progresión, priorizando la individualización del tratamiento según el perfil clínico y los recursos del entorno. Nirmatrelvir/ritonavir es la opción preferente en el ámbito ambulatorio por su eficacia y facilidad de uso, mientras que remdesivir representa una alternativa válida en situaciones específicas, especialmente cuando la vía oral no es factible. Ambos fármacos permiten optimizar el manejo clínico en residencias, y reducir la necesidad de hospitalización, siempre que existan circuitos de coordinación sociosanitaria (Figura 5). ¿Cuál es el impacto actual de la gripe en la población mayor institucionalizada en España?

La gripe continúa siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en personas mayores, particularmente en aquellas que viven en residencias, donde existen factores que facilitan la transmisión del virus y agravan el pronóstico clínico. La inmunosenescencia, la alta prevalencia de comorbilidades crónicas (como EPOC, insuficiencia cardíaca o diabetes) y la convivencia en espacios cerrados hacen que este grupo sea especialmente vulnerable a formas graves de la enfermedad [147,148]. A nivel nacional, las tasas más altas de hospitalización se registraron en el grupo de edad ≥80 años, donde la carga clínica fue especialmente relevante [60]. Estudios recientes sobre la carga de enfermedad por gripe en España han confirmado que las personas mayores son el grupo con mayor impacto sanitario. Entre 2015 y 2020, más del 60% de las hospitalizaciones y el 82% de los fallecimientos hospitalarios por gripe ocurrieron en personas mayores de 65 años. La tasa de hospitalización en mayores de 80 años alcanzó los 1.674,5 casos por 100.000 habitantes, con una mortalidad hospitalaria del 9,4% [149]. Estos valores son elevados comparados con estudios similares de otros países europeos, lo que podría reflejar una combinación de mayor carga de enfermedad y diferencias en los criterios de hospitalización para personas muy mayores. Además de la edad, la presencia de comorbilidades y una respuesta vacunal reducida, los mayores institucionalizados tienen un riesgo elevado de brotes nosocomiales. Más allá de las complicaciones respiratorias, la gripe se ha asociado a eventos cardiovasculares agudos como infarto agudo de miocardio e ictus isquémico, especialmente en los días posteriores a la infección. Asimismo, puede provocar una pérdida funcional significativa en personas mayores frágiles, con riesgo de discapacidad grave en hasta un 10% de los pacientes institucionalizados [147,150]. Diversos estudios, incluidos los del Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) [151] y los CDC de Estados Unidos [152], han señalado que las personas mayores de 65 años concentran la mayor carga de enfermedad por gripe, tanto en términos de hospitalización como de mortalidad. Esta evidencia epidemiológica remarca la necesidad de priorizar intervenciones preventivas en este grupo, especialmente en contextos de alta vulnerabilidad como las residencias. En resumen, la gripe sigue presentando un impacto clínico, funcional y epidemiológico significativo en las residencias de mayores de Madrid, siendo una de las principales causas de hospitalización evitable y sobrecarga invernal del sistema sanitario. Su comportamiento estacional obliga a mantener una vigilancia activa y una estrategia preventiva bien definida cada año.

¿Qué estrategias de prevención se consideran más eficaces frente a la gripe en residencias de mayores?

La gripe es una infección respiratoria aguda causada por virus de la familia Orthomyxoviridae, principalmente los tipos influenza A y B, responsables de la mayoría de las epidemias estacionales. La transmisión ocurre principalmente a través de gotas respiratorias generadas al hablar, toser o estornudar, aunque también puede producirse por contacto indirecto con superficies contaminadas. El periodo de incubación oscila entre 1 y 4 días, y la capacidad de transmisión se extiende desde 24 horas antes del inicio de los síntomas hasta aproximadamente 5-7 días después [153–155]. Una característica fundamental del virus de la gripe es su capacidad de modificar con facilidad su estructura antigénica, a través de mutaciones acumuladas (deriva antigénica) o recombinaciones (salto antigénico). Estos cambios, en mayor o menor medida, dan lugar a múltiples subtipos y variantes. Por este motivo, la infección por un subtipo anterior confiere escasa o nula protección frente a nuevas cepas circulantes, lo que justifica tanto la actualización anual de las vacunas como la necesidad de una vigilancia virológica continua [60,156]. En el hemisferio norte, la gripe presenta un patrón estacional bien definido, con mayor circulación viral entre noviembre y marzo, aunque puede variar según la cepa dominante y el grado de inmunidad poblacional. Para anticiparse a esta circulación, la composición de la vacuna se formula anualmente siguiendo las recomendaciones de la OMS, emitidas habitualmente en febrero [157]. Estas se basan en la vigilancia virológica global y en el análisis de las cepas más prevalentes durante la temporada inmediatamente anterior, con el objetivo de adecuar la protección inmunitaria a las variantes más probables para la siguiente temporada gripal [60,158,159]. Esta estacionalidad, junto con la elevada carga clínica descrita en personas institucionalizadas, justifica la implementación de medidas preventivas específicas y proactivas en estos entornos. La intervención preventiva más eficaz sigue siendo la vacunación antigripal anual, tanto de los residentes como del personal sanitario y social [160]. En España, las autoridades sanitarias y sociedades científicas recomiendan alcanzar coberturas vacunales superiores al 75% en ambos grupos. Este objetivo, recogido en el documento nacional de recomendaciones 2024-2025, está en concordancia con las directrices de la OMS y la Comisión Europea, con el fin de reducir la morbimortalidad y el impacto asistencial durante el periodo invernal [161]. Dada la inmunosenescencia y la menor respuesta vacunal en la población mayor, se recomienda el uso de vacunas con inmunogenicidad reforzada [62,162], como:

• Fluad Tetra®: vacuna tetravalente adyuvada, recomendada a partir de los 65 años [163].

• Efluelda®: vacuna tetravalente de alta carga antigénica, especialmente indicada en mayores institucionalizados por su mayor eficacia inmunológica [164].

Ambas se utilizarán prioritariamente en residencias durante la campaña 2024–2025, según lo establecido por el Ministerio de Sanidad y las recomendaciones de la Comunidad de Madrid [165]. Asimismo, se promueve la coadministración con la vacuna frente a la COVID-19, una estrategia que ha demostrado ser segura, no compromete la inmunogenicidad y facilita la logística vacunal [166]. Además de la vacunación, es prioritario mantener un enfoque integral, en el que las medidas no farmacológicas, ya desarrolladas en otros apartados de este artículo (Tabla 1), desempeñan un papel complementario fundamental para reducir la transmisión del virus. El personal es clave en la prevención y detección de casos, actuando como posible vector pero también como barrera frente a la transmisión. Su implicación y formación continua son esenciales para el éxito de las medidas preventivas en residencias.

¿En qué situaciones está indicado el uso de tratamiento antiviral frente a la gripe en pacientes mayores institucionalizados?

En el contexto de residencias de mayores, donde la gripe puede diseminarse con rapidez y causar formas clínicas graves, el tratamiento antiviral constituye una intervención clave para disminuir complicaciones, acortar la duración de los síntomas y controlar los brotes en estos centros. Las indicaciones principales del tratamiento antiviral en mayores institucionalizados son las siguientes:

• Inicio precoz (≤48 horas): La administración de oseltamivir debe considerarse ante la sospecha clínica de gripe, especialmente durante periodos de alta circulación o un brote declarado, siendo más eficaz cuando se inicia en las primeras 48 horas tras el inicio de los síntomas [167–169].

• Pacientes de alto riesgo, o curso clínico grave: En residentes con comorbilidades (EPOC, insuficiencia cardíaca, diabetes, inmunosupresión), dependencia funcional o deterioro clínico progresivo, se recomienda iniciar tratamiento incluso más allá de las 48 horas, especialmente si hay datos de complicación respiratoria o empeoramiento clínico [170,171].

• Control de brotes institucionales: Ante un brote (2 o más casos en menos de 72 h en una misma unidad), se debe tratar a todos los sintomáticos y valorar profilaxis con oseltamivir en los contactos estrechos asintomáticos, especialmente si no están vacunados o son inmunodeprimidos [168,172].

Oseltamivir (Tamiflu®) es el antiviral de referencia en España para el tratamiento y la profilaxis de la gripe en personas mayores institucionalizadas, debido a su eficacia clínica, perfil de seguridad y facilidad de administración oral. Está autorizado para el tratamiento de la gripe con una pauta de 75 mg cada 12 horas durante 5 días, y para la profilaxis posexposición con una dosis de 75 mg una vez al día durante un mínimo de 10 días, pudiéndose prolongar hasta 14 si persiste el riesgo de exposición [167,173]. Diversos estudios y revisiones sistemáticas han mostrado que oseltamivir puede reducir la duración de la hospitalización en casos graves de gripe, aunque su efecto sobre la mortalidad continúa siendo incierto, con evidencia clasificada como de baja certeza [170]. Por otra parte, modelos matemáticos han estimado que su uso adecuado durante brotes en residencias puede llegar a reducir hasta un 12% el número de casos y un 36% las hospitalizaciones asociadas [172]. Tanto el Ministerio de Sanidad como la SEEG incluyen el uso de antivirales como parte de la estrategia integral frente a la gripe estacional en el paciente mayor institucionalizado, especialmente en contextos de brotes, o en residentes con elevado riesgo clínico [60,161]. Para una implementación eficaz de estas intervenciones, resulta esencial garantizar la coordinación entre los profesionales de las residencias, los equipos de atención primaria —incluidas las unidades de atención a residencias—, los profesionales de atención hospitalaria —destacando las unidades de geriatría de enlace— y los equipos de salud pública, así como disponer de un protocolo interno bien establecido en cada centro. En cualquier escenario, el tratamiento antiviral debe entenderse como una medida complementaria a la vacunación, que continúa siendo la principal estrategia de prevención frente a la gripe en las personas mayores institucionalizadas [60] (Figura 6). Financiación Los autores declaran que no han recibido financiación para la realización de este trabajo. Conflicto de intereses Los autores declaran que no presentan conflictos de intereses. Contribución de los autores Todos los autores han contribuido sustancialmente a la concepción y redacción del artículo. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.

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