Síndrome de Stevens-Johnson asociado a vancomicina

Síndrome de Stevens-Johnson asociado a vancomicina S. Santaeugenia, M.L. Pedro Botet, M. Sabat, N. Sopena y M. Sadria Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Carretera del Canyet s/n, Badalona, Barcelona El síndrome de Stevens-Johnson es un proceso inflamatorio agudo y grave, descrito por primera vez en 1922, que afecta a la piel y las mucosas. Cursa con fiebre, afectación grave del estado general y dermatitis exfoliativa en forma de lesiones cutaneomucosas ampollosas e inflamatorias que se rompen y dan lugar a pseudomembranas extensas y costras hemorrágicas. Se describe ocasionalmente participación multisistémica, respiratoria, gástrica o esplénica (1). Se han implicado diversos factores etiológicos, entre los que destacan agentes infecciosos y no infecciosos. Entre estos últimos se citan factores físicos (frío y luz solar), neoplasias, colagenosis o fármacos como antimicrobianos y antiepilépticos, entre otros (1, 2). La vancomicina es un antibiótico de la familia de los glucopéptidos de creciente uso hospitalario. El síndrome de Stevens-Johnson se describe de forma excepcional relacionado con la administración de este antibiótico (3-6) y por ello presentamos un caso clínico. Se trata de una mujer de 53 años de edad que ingresó en el hospital por disminución del nivel de conciencia. Se trataba de una enferma no fumadora, con historia de ingestión enólica superior a los 80 g/día, entre cuyos antecedentes patológicos destacaban cirrosis hepática VHC positiva Child B, gastropatía e hipertensión portal secundarias y diversas descompensaciones asciticoedematosas. La tomografía computarizada craneal practicada en urgencias mostró la existencia de un hematoma intraparenquimatoso frontal izquierdo abierto a ventrículos e hidrocefalia secundaria. Fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se procedió a intubación y ventilación mecánica. Presentaba un tiempo de protrombina del 73% y un recuento de plaquetas de 78 ´ 109/l, y el hematoma fue considerado como secundario a discrasia sanguínea en el contexto de una insuficiencia hepatocelular grave. Presentó crisis comicial clonicotónica, por lo que se inició fenitoína por vía intravenosa. Al sexto día del ingreso se trasladó al Servicio de Neurología para estudio y seguimiento evolutivo. El día 30 presentó fiebre. Se documentó bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a meticilina y aminoglucósidos y por Enterococcus faecalis secundaria a infección de catéter central, y fue trasladada a la Unidad de Enfermedades Infecciosas para proseguir tratamiento antibiótico. Se inició vancomicina por vía intravenosa a la dosis de 1 g cada 12 horas. A las 24 horas la paciente presentó mucositis oral y eritema palpebral acompañado de conjuntivitis, a lo que se añadió pocas horas más tarde eritema maculopapular de predominio en tronco que posteriormente se volvió ampolloso. La afección conjuntival y oral progresó y apareció mucositis vaginal. Se biopsió una lesión cutánea que mostró dermatitis de interfase y superficial con importante daño basal, compatible con síndrome de Stevens-Johnson. Se retiró la fenitoína y dada la gravedad del cuadro se inició corticoterapia a la dosis de 1 mg/kg/día. El cuadro mucocutáneo no mejoró e incluso empeoró en las siguientes 48 horas. Se decidió entonces sustituir la vancomicina por teicoplanina. La evolución a las 24 horas fue muy favorable y las lesiones cutaneomucosas desaparecieron por completo a los siete días. El curso del episodio infeccioso fue asimismo favorable. El síndrome de Stevens-Johnson es un proceso inflamatorio mucocutáneo de patogenia probablemente inmunitaria (7), con una morbimortalidad elevada, cuyo diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos e histológicos de las lesiones en diana y cuyo tratamiento, según algunos autores, radica en el uso de forma precoz de corticoides a dosis inmunosupresoras, además de retirar los agentes probablemente implicados (1, 6). En el caso que se describe se instauró tratamiento corticoideo en las primeras 12 horas de inicio del cuadro, y se retiró la fenitoína por ser bien conocida su asociación con este tipo de complicación. A pesar de ello, las lesiones cutáneas empeoraron claramente, por lo que se planteó su posible asociación con otro fármaco. En la literatura se describe de forma excepcional el síndrome de Stevens-Johnson en relación con la administración de vancomicina. Sin embargo, ante la gravedad del cuadro clínico se optó por sustituir dicho fármaco por teicoplanina dada la infrecuente comunicación de reacciones cruzadas entre ambas (8, 9). La evolución de la paciente a partir de entonces fue favorable y se asistió a la desaparición de las lesiones en un breve periodo de tiempo. En los últimos 15 años ha resurgido el interés por la vancomicina a raíz del incremento de las infecciones por bacterias grampositivas resistentes a los betalactámicos. En este sentido, es posible que el uso hospitalario creciente de este glucopéptido posibilite la aparición de casos como el que se describe. BIBLIOGRAFÍA 1.Elias, P.M., Fritsch, P.O. Erythema multiforme. En: Fitzpatrick, T.B., Eisen, A.Z., Wolff, K. y cols. (Eds.). Dermatology in General Medicine. McGraw-Hill, New York 1987; 555-563. 2.Ashby, D.W., Lazar, T. Erythema multiforme exudativum major (Stevens- Johnson syndrome). Lancet 1951; i: 1091-1095. 3.Laurencin, C., Horan, R., Senatus, P. y cols. Stevens-Johnson-type reaction with vancomycin treatment. Ann Pharmacother 1992; 26: 1520- 1521. 4.Packer, J., Olshan, A.R., Schwartz, A.B. Prolonged allergic reaction to vancomycin in end-stage renal disease. Dial J Transpl 1987; 16: 86-88. 5.Alexander, I.I., Greenberger, P.A. Vancomycin-induced Stevens-Johnson syndrome. Allergy Asthma Proc 1996; 17: 75-78. 6.Patterson, R., Cheriyan, S., Greenberger, P.A. Recurrent dermopathy after remission of Stevens-Johnson syndrome secondary to mild dermal trauma. Allergy Proc 1995; 16: 115-118. 7.Baden, L.A., Apovian, C., Imber, M.J., Dover, J.S. Vancomycin-induced linear IgA bullous dermatosis. Arch Dermatol 1988; 124: 1186-1188. 8.Schlemmer, B., Falkman, H., Boudjadja, A., Jacob, L., Le-Gall, J.R. Teicoplanin for patients allergic to vancomycin. N Engl J Med 1988; 318: 1127-1128. 9.Van Laethem, Y., Goosens, H., Cran, S., Butzler, J.P., Clumeck, N. Teicoplanin in severe methicillin resistant Gram positive septicemia. 24th Intersciencie Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Washington DC 8-10, 1984; Abstr. 1219.

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