Staphylococcus haemolyticus y bacteriemias

Sin entrar en consideraciones taxonómicas, los miembros del género Staphylococcus, que abarca 32 especies y 18 subespecies, se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza, localizándose principalmente en la piel, las glándulas pilosas y las membranas mucosas de mamíferos y pájaros, aunque ocasionalmente se detecta su presencia en la boca, la sangre, las glándulas mamarias, el tracto intestinal, el aparato genitourinario e incluso las vías respiratorias altas. Staphylococcus haemolyticus, caracterizado en 1975 (1), coloniza preferentemente las zonas de piel donde existen glándulas apocrinas, tales como las axilas y el pubis.

Todas las especies del género Staphylococcus se identifican basándose en caracteres fenotípicos convencionales, pero la mayoría de las que tienen significación clínica en humanos se tipifican e identifican en relación con unas características que tienen una base molecular, tanto fenotípica como genotípica. En todos los laboratorios de microbiología clínica se utilizan actualmente sistemas comerciales para la identificación que llevan incorporadas pruebas bioquímicas, que nos ofrecen los resultados en un máximo de cuatro horas. La mayoría de los estafilococos coagulasa negativos involucrados en las infecciones en humanos muestran diferencias bioquímicas poco apreciables. Considerando que la mayor parte de los aislamientos coagulasa negativos se identifican como Staphylococcus epidermidis, interesa la diferenciación o patrón bioquímico que los distingan de S. haemolyticus. El perfil bioquímico de diferenciación se puede reducir a cinco sustratos principales: actividad de la fosfatasa, actividad de la pirrolidonil-arilamidasa, fermentación del d-sorbitol, actividad de la ureasa y sensibilidad o resistencia a la polimixina B.

En los últimos años estamos asistiendo, igual que ocurre con otros estafilococos coagulasa negativos, a un incremento en la incidencia de S. haemolyticus, tanto en el porcentaje total como en el número de aislamientos en hemocultivos. Este incremento coincide en el tiempo con la generalización de técnicas diagnósticas más invasoras y la mayor supervivencia, hasta hace poco tiempo impensable, de pacientes con enfermedades muy graves, como neoplasias sólidas y hematológicas, debido a medidas de soporte vital más efectivas y tratamientos más eficaces y agresivos (2-6). Así, durante los últimos 15 meses, S. haemolyticus ocupa en nuestro hospital el décimo lugar en cuanto a frecuencia total de aislamientos, siendo el cuarto en cuanto a producción de bacteriemias.

Los nuevos agentes causantes de bacteriemia, y S. haemolyticus es un buen ejemplo de ello, se diferencian mucho de los que producen las bacteriemias clásicas, microorganismos genuinamente patógenos. Efectivamente, en la actualidad estamos asistiendo a un aumento de la morbilidad y la mortalidad por microorganismos cuya agresividad viene facilitada por la alteración de las defensas que representan las barreras naturales, la invasión del torrente circulatorio o la inhibición de nuestra inmunidad. Tanto es así que, cuando analizamos nuestros pacientes con aislamientos de S. haemolyticus en los hemocultivos correspondientes, podemos comprobar que más de la mitad (62%) padecían algún tipo de neoplasia, insuficiencia renal crónica, diabetes de años de evolución, sondas o dispositivos venosos de forma crónica, o afectación grave del sistema nervioso central. Por ello, aunque no es lo habitual, pueden encontrarse bacteriemias extrahospitalarias, o dicho de otra forma, bacteriemias al ingreso hospitalario del paciente, hasta en un 20% en nuestro caso.

Lo más frecuente es que la bacteriemia, sepsis o "shock" séptico del enfermo en que se aísla H. haemolyticus se desarrolle a lo largo de su estancia hospitalaria, y que coincida con varios procedimientos iatrogénicos, como vías periféricas, sondas vesicales, catéteres centrales, intubación, drenajes quirúrgicos, diálisis, transfusiones, cirugía y antibioticoterapia previa (80% en nuestro caso). Por la naturaleza propia de la enfermedad de base, S. haemolyticus es más frecuente en Unidades de Cuidados Intensivos y Servicios de Hematología, Oncología y Nefrología.

Generalmente existe un número determinado de pacientes que presentan infección, documentada microbiológicamente, previa al aislamiento en el hemocultivo, en otras localizaciones (tanto grampositivos como gramnegativos y hongos). Del total de pacientes, sólo en raras ocasiones coinciden el aislamiento de S. haemolyticus en hemocultivo y catéter, siendo de reseñar que no siempre se realiza al mismo tiempo la extracción para el hemocultivo y el envío del catéter para su procesamiento microbiológico, si el paciente porta este dispositivo intravascular. Los resultados no coincidentes de estos cultivos a veces muestran un microorganismo distinto (la mayoría estafilococos coagulasa negativos), con una dispersión poco significativa en cuanto a la identificación.

Es necesario recurrir a métodos de tipificación molecular para evaluar epidemiológicamente si los S. haemolyticus aislados corresponden a una cepa implantada en el hospital en un momento determinado, que sería la causa de una infección hospitalaria cruzada, cuando hablamos de un mismo servicio o unidad, o bien se trata de aislamientos individualizados en los cuales las técnicas de biología molecular nos confirmarían si se trata o no de la misma cepa. Independientemente de que las cepas presenten el mismo patrón de sensibilidad, sería recomendable recurrir, en centros especializados, a la ribotipificación, la digestión de plásmidos DNA mediante endonucleasas de restricción (REAP) y el análisis del DNA cromosómico mediante electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE), aunque en ocasiones pueden aparecer discrepancias entre estos métodos (7).

Por último, hay que hacer una serie de consideraciones respecto al patrón de sensibilidad. S. haemolyticus es una especie a tener en cuenta en las infecciones nosocomiales, ya que rápidamente adquiere genes de resistencia a los antimicrobianos al compartir un grupo de genes comunes con S. epidermidis. Por tanto, estamos hablando de hasta un 80% de cepas multirresistentes con sensibilidad reducida a la meticilina (oxacilina) y similar frente a macrólidos, fosfomicina, cotrimoxazol, aminoglucósidos, tetraciclina y cloranfenicol; aumenta el porcentaje de sensibilidad en rifampicina y pristinamicina, para llegar al mayor grado de sensibilidad en vancomicina (100%), y empezamos a aislar cepas con sensibilidad intermedia o resistentes a la teicoplanina. La presencia de la proteína PBP-2a confiere resistencia cruzada en S. haemolyticus a las penicilinas, incluyendo meticilina, cefalosporinas y carbapenemes, con repercusión in vivo (8). En otros lugares sí se han descrito desde hace tiempo cepas de esta especie, las primeras del género Staphylococccus, con resistencia a la vancomicina y la teicoplanina en enfermos con peritonitis, leucemia y otras enfermedades de base condicionantes de infecciones que requirieron tratamiento con glucopéptidos (3, 5, 9, 10). Hemos de recordar que la determinación de la CMI sólo para glucopéptidos puede no ser predictiva de éxito cuando se utilizan como terapia, ya que la respuesta heterogénea a los glucopéptidos es un hecho frecuente en los aislamientos de S. haemolyticus.

Resumiendo, y basándonos fundamentalmente en nuestros propios datos, la bacteriemia por S. haemolyticus puede presentarse bajo las formas clínicas de bacteriemia, sepsis y "shock" séptico (con todos los requerimientos precisos para sus diagnósticos respectivos); en estos dos últimos supuestos se produce una mortalidad bruta del 30% en nuestro hospital. Por lo referido anteriormente en cuanto a las características clínicas y microbiológicas de los pacientes, la mortalidad atribuible directamente al microorganismo es de la mitad. Con mayor frecuencia de la esperada se pueden demostrar focos clínicamente sépticos en el pulmón o la piel, como ya se ha comentado.

Todos estos datos nos hacen reflexionar sobre que S. haemolyticus puede aislarse en bacteriemias, tanto en infecciones extrahospitalarias como en nosocomiales, y en este caso los aislamientos corresponden a pacientes hospitalizados fundamentalmente en los servicios de cuidados intensivos y oncohematología con procesos graves o crónicos; son pacientes sometidos a maniobras instrumentales agresivas, con tratamientos corticosteroides previos y antibioticoterapia, presentando un perfil de microorganismo multirresistente, que precisa una atención especializada en su análisis molecular, tanto fenotípico como genotípico, encaminada a instaurar las medidas preventivas y profilácticas necesarias.

BIBLIOGRAFEA

1. Schleifer, K.H., Kloos, W.E. Isolation and characterization of staphylococci from human skin. I. Amended descriptions of Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus saprophyticus and descriptions of three new species: Staphylococcus cohnii, Staphylococcus haemolyticus and Staphylococcus xylosus. Int J Syst Bacteriol 1975; 25: 50-61.

2. Ponce de León, S., Guenther, S.H., Wenzel, R.P. Microbiologic study of coagulase-negative staphylococci isolated from patients with nosocomial bacteraemia. J Hosp Infect 1986; 7: 121-129.

3. Froggatt, J.W., Johnston, J.L., Galetto, D.W., Archer, G.L. Antimicrobial resistance in nosocomial isolates of Staphylococcus haemolyticus. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33: 460-466.

4. Martín, M.A., Pfaller, M.A., Wenzel, R.P. Coagulase staphylococci bacteremia. Ann Intern Med 1989; 110: 9-16.

5. Veach, L.A., Pfaller, M.A., Barrett, M., Koontz, F.P., Wenzel, R.P. Vancomycin resistance in Staphylococcus haemolitycus causing colonization and bloodstream infection. J Clin Microbiol 1990; 28: 2064-2068.

6. Low, D.A., Schmidt, B.K., Kirpalani, H.M. y cols. An endemic strains of Staphylococcus haemolyticus colonizing and causing bacteremia in neonatal intensive care unit patients. Pediatrics 1992; 89: 696-700.

7. Perl, T.M., Krüger, W.A., Houston, A., Boyken, L.D., Pfaller, M.A., Herwaldt, L.A. Investigation of suspected nosocomial clusters of Staphylococcus haemolyticus infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 128-131.

8. Chambers, H.F. Coagulase-negative staphylococci resistant to b-lactam antibiotics in vivo produce penicillin-binding protein 2a. Antimicrob Agents Chemother 1987; 31: 1919-1924.

9. Schwalbe, R.S., Stapleton, J.T., Gilligan, P.H. Emergence of vancomycin resistance in coagulase-negative staphylococci. N Engl J Med 1987; 316: 927-931.

10. Goldstein, F.W., Coutrot, A., Sieffer, A., Acar, J.F. Percentages and distribution of teicoplanin- and vancomycin-resistant strains among coagulase-negative staphylococci. Antimicrob Agents Chemother 1990; 34: 899-900.

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