Terapia antimicrobiana y medicina basada en la evidencia

Basarse en la "evidencia" es una forma de ejercer la medicina que en los últimos años ha irrumpido con fuerza en el quehacer médico, cuya práctica constituye un importante avance por sustentarse las actuaciones médicas en conocimientos probados científicamente. Sin embargo, el término es mucho más amplio, ya que constituye una auténtica "filosofía de la medicina", una nueva forma de entenderla, una doctrina. Como es lógico, se puede utilizar en el campo de las enfermedades infecciosas, incluidos su tratamiento y control (1).

Aunque el término "medicina basada en la evidencia" (traducción literal de evidence based medicine) se ha generalizado entre los profesionales sanitarios, posiblemente su traslación correcta al castellano debería ser "medicina basada en las pruebas" (en sentido de razón, argumento, indicio), concepto que, sin duda, ayuda más a la comprensión de los pasos que sigue la aplicación de este método (2).

Las bases de la medicina basada en la evidencia fueron establecidas por el Working Group of Evidence Based Medicine, encabezado por D.L. Sackett, en un artículo publicado en JAMA en 1992 (3). Sin duda la medicina basada en la evidencia es la culminación y el fruto de la confluencia de ideas concebidas muchos años antes, aunque carentes de la cohesión e integración necesarias para su génesis. Refiriéndonos únicamente a la segunda mitad del presente siglo, los pilares metodológicos sobre los que asienta incluyen:

• El desarrollo del ensayo clínico, que actualmente constituye la regla de oro de la trapéutica y de la profilaxis.

Por otra parte, la inflación de las publicaciones científicas médicas ha impuesto la necesidad de racionalizar el caudal de información disponible a través de sistemas eficaces de acceso a la información (5).

Sackett y cols. definen la medicina basada en la evidencia como la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor prueba científico-clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales (6).

Es muy importante resaltar que estos autores no prescinden de la práctica médica tradicional, sino que le incorporan la prueba científica y las preferencias del paciente. Para ellos, todo empieza y termina en un paciente; aunque, sin duda, no sólo se beneficia éste, ya que la actualización (científica, pautada y ordenada) de conocimientos que supone esta práctica genera una formación continuada que, en último término, redunda en un beneficio común de todos los pacientes (7).

¿Por qué es necesaria la medicina basada en la evidencia en el campo de las enfermedades infecciosas y su tratamiento? Se han invocado distintos factores, muchos de ellos derivados de la propia naturaleza, del dinamismo de las enfermedades infecciosas: diversidad en los estilos de practica clínica que conducen a una variación en la utilización de recursos sanitarios, incertidumbre respecto al beneficio de nuevos antimicrobianos en comparación con los disponibles, elevado coste de aquéllos, aparición de patógenos emergentes, aumento del número de pacientes inmunodeprimidos, desarrollo y extensión de resistencias bacterianas, falsas presunciones fisiopatológicas basadas en hipótesis microbianas no demostradas, y la mayor capacidad de transmisión y difusión de las enfermedades infecciosas (8). En terapia antimicrobiana, la medicina basada en la evidencia se puede utilizar tanto en la evaluación del tratamiento en sí como de otros parámetros relacionados y, además, en un campo muy afín como es la quimioprofilaxis.

En la consecución del éxito con la práctica de la medicina basada en la evidencia es fundamental establecer un esquema simple, pero riguroso, de trabajo. En primer lugar es imprescindible plantearse una pregunta sobre las necesidades del paciente, pregunta con respuesta concreta y cuantificable. A continuación hay que buscar las mejores pruebas científicas clínicas existentes que respondan a esa pregunta. Posteriormente es necesario evaluar y jerarquizar estas pruebas y, por último, integrar las pruebas con la propia experiencia para así poder ofrecer al paciente las mejores alternativas (9-13). Para profundizar en estos apartados es útil acercarse al manual de medicina basada en la evidencia editado por Sacket y cols. (7).

La pregunta lleva implícita la consideración del paciente y su enfermedad infecciosa como un todo, para buscar y posteriormente comparar nuevos resultados, hallazgos y probabilidades con un patrón establecido y, de esta forma, en pasos posteriores, obtener una respuesta clínica concreta y aplicable. Debe incluir criterios de búsqueda que, en el caso del tratamiento antimicrobiano, pueden ser referentes a eficacia, efectos adversos, coste-efectividad, aparición de resistencias, pronóstico, etc. Una pregunta mal planteada respecto a las necesidades del paciente invalidará todas las búsquedas y conclusiones.

A la hora de buscar las mejores pruebas científicas clínicas existentes, la ingente cantidad de aportaciones científicas en el campo de la terapia antimicrobiana, al igual que en otros ámbitos de la medicina (7), obliga a recurrir a los sistemas informáticos. La National Library of Medicine www.nlm.nih.gov aporta alguna de las fuentes primarias principales (MEDLINE, AIDSLINE, AIDSDRUGS, AIDSTRIALS...). Sin duda, el uso de MEDLINE es recomendable cuando se buscan aportaciones científicas primarias. A su volumen (en enero de 2000 recoge 4300 revistas con sus referencias y resúmenes) se une la gratuidad a través de Internet y la posibilidad de introducir criterios de búsqueda combinados. Para acceder a otras fuentes primarias se requiere suscripción.

La página web del CDC www.cdc.gov es una fuente primario-secundaria que permite el acceso gratuito a una numerosísima información sobre enfermedades infecciosas, tratamiento y profilaxis. De forma similar, The Cochrane Library www.cochrane.de/cc/cochrane/cdsr.htm mediante suscripción, permite el acceso a cuatro bases de datos donde se puede encontrar información sobre terapia antimicrobiana (The Cochrane Database of Sistematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness, The Cochrane Controlled Trials Register y The Cochrane Review Metodology Database). Las revisiones sistemáticas son realizadas por los grupos de la Colaboración Cochrane. En el campo de la infectología existen cuatro grupos de revisión específicos (enfermedades infecciosas, enfermedades respiratorias agudas, VIH/sida y enfermedades de transmisión sexual) y diferentes grupos que abordan aspectos relacionados con la infección dentro de la diferente patología.

Los recursos secundarios son útiles porque sintetizan las pruebas (la evidencia). Los expertos recogen, seleccionan, evalúan y resumen los artículos más representativos. Entre ellos son de particular utilidad las revistas Evidence Based Medicine y ACP Journal Club, que han sido recogidas hasta 1998 en un CD-ROM conocido como Best evidence. A todas ellas se puede acceder mediante suscripción. Una fuente electrónica gratuita es Bandolier " www.ebando.com/, y su versión española Bandolera www.ebando.com/bandolera.htlm. Recientemente ha aparecido una revista, Current Infectious Diseases Reports, en la que existe una sección de revisiones de ensayos clínicos de gran utilidad.

En la práctica diaria habitual y para profesionales con dificultades de recursos, tiempo u otras circunstancias, pueden ser útiles las guías de enfermedades infecciosas basadas en los criterios que se han venido señalando (selección y evaluación científica), por ejemplo las guías de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (14), las del CDC (15) o las del National Guideline Claringhouse (16).

El punto más crítico es la evaluación y jerarquización de las pruebas obtenidas, pues de este proceso depende la toma de decisiones. Además, es complicado porque implica una sólida formación sobre métodos de investigación. Por esta razón se han elaborado clasificaciones que valoran la calidad de las pruebas. Así, se consideran de buena calidad los metaanálisis y los ensayos clínicos controlados y aleatorizados con muestra grande (o pequeña si el proceso es poco prevalente); de calidad mediana los ensayos clínicos prospectivos y no aleatorizados, los estudios de cohortes y los estudios caso-control; y de mala calidad las series clínicas no controladas, los estudios descriptivos, los comités de expertos, las conferencias de consenso y los casos (17, 18). Los informes de los comités de expertos y las conferencias de consenso pueden incrementar su valor si sus informes se elaboran de acuerdo con los principios de las guías basadas en la evidencia.

No obstante, para hacer una valoración directa de las aportaciones científicas en general, y en el caso del tratamiento antimicrobiano y de la quimioprofilaxis en particular, es necesario hacer algunas puntualizaciones. El ensayo clínico es la norma de referencia, pero antes de considerar su aplicabilidad a "nuestro paciente" es imprescindible estudiar su validez interna o rigor de diseño y ejecución [prospectivo mejor que retrospectivo, existencia de protocolo, multicéntrico, aleatorizado, con control, enmascarado (ciego, doble ciego o triple ciego), número de pacientes incluidos y excluidos, valoración de la respuesta clínica y microbiológica clara, estadística, seguimiento y efectos secundarios], y su validez externa basada en su aplicabilidad y generalización (19-23). Los ensayos clínicos no sólo nos permiten comparar la eficacia de antimicrobianos conocidos sino también la de nuevos fármacos, por lo que son imprescindibles a la hora de su registro. Además, al evaluar el tratamiento de una enfermedad infecciosa hay que tener en cuenta que el "agente terapéutico", el antimicrobiano, tiene efectos sobre dos seres vivos, el huésped y el microorganismo. Atendiendo al microorganismo, la primera limitación de los ensayos clínicos deriva de la variabilidad geográfica de la etiología y de la sensibilidad. Por otra parte, la resistencia a los antimicrobianos es creciente y con un marcado carácter local, por lo que la validez de los estudios pierde vigencia en un tiempo relativamente corto y debe reflejar la situación local de microorganismos y pacientes. Por tanto, los únicos ensayos clínicos utilizables serán aquellos que contengan datos apropiados en espacio y tiempo. Otras limitaciones derivan de que muchos de estos estudios son financiados por la industria, por lo que no se suelen publicar los negativos y las comparaciones pueden ser sesgadas o con poco valor local. De esta forma, no hay muchos ensayos clínicos y metaanálisis de gran validez en terapia antimicrobiana si exceptuamos algunos campos como el sida o Helicobacter pylori. Por estas razones, muchas veces los nuevos tratamientos antimicrobianos se tienden a "homologar" de acuerdo con datos microbiológicos y farmacocinéticos (22, 23).

Los estudios de sensibilidad antimicrobiana son preliminares y nunca decisorios, aunque es difícil justificar la eficacia de un antimicrobiano que no muestre eficacia in vitro porque los mecanismos de resistencia eficaces tienden a ser "el todo". Al igual que en el caso del ensayo clínico, existen parámetros que permiten valorar los estudios de sensibilidad: multicéntricos con reflejo en las variaciones locales, sin sesgo en la recogida de datos, metodológicamente correctos (normalizados, con cepas patrón como control de calidad), publicados y a ser posible con financiación institucional. Los financiados por la industria tienen el riesgo de no publicar los resultados negativos, selección interesada de los antimicrobianos a comparar, selección de técnicas, etc., aunque a priori no debe pensarse que estas lacras sean generales en este tipo de estudios, ya que muchos buenos estudios están financiados por la industria.

A la hora de predecir la eficacia y la no aparición de resistencia, es útil utilizar criterios farmacocinéticos/farmacodinámicos.

En medicina basada en la evidencia jamás debe utilizarse la similitud química de los fármacos como criterio de selección (22, 23).

La aplicación de resultados al paciente puede ser adecuada cuando la calidad de las pruebas es buena, y dudosa si la calidad es regular (8, 17). En cualquier caso, solamente será posible hacerlo cuando las características de los pacientes del estudio seleccionado puedan ser aplicadas en nuestro caso y éste pueda beneficiarse de los resultados de aquél. La opinión del paciente, si es posible, debe tenerse en cuenta en la decisisón final.

A pesar de todo lo comentado y de la novedad del término, la medicina basada en la evidencia no es algo nuevo. Ha estado y está presente en el sentir y en la práctica de muchos profesionales que sustentan y han sustentado sus decisiones sobre una sólida base científica. La auténtica novedad radica en la forma de encauzar y evaluar los recursos.

1. Palau Beato, E., Picazo, J.J. Medicina basada en la evidencia y enfermedades infecciosas. Enferm Infec Microbiol Clin 1999; 17 (Supl. 2): 1-2.
2. Sánchez de Cos Escuín, J. Medicina basada en la ¿evidencia? Jano 1999; 56: 678.
3. Evidence Based Medicine Working Group. Evidence based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268: 2421-2425.
4. González de Dios, J. "Revoluciones" recientes en la investigación médica: el camino hacia la medicina basada en la evidencia. Pediatr Integral 1998; 3: 361-364.
5. Davidoff, F., Haynes, B., Sackett, D., Smith, R. Evidence based medicine: A new journal to help doctors identify the information they need. Br Med J 1995; 310: 1085-1086.
6. Sackett, D.L., Rosemberg, W.M., Gray, J.A., Haynes, R.B., Richardson, W.S. Evidence based medicine: What it is and what it isn´t. Br Med J 1996; 312: 71-72.
7. Sackett, D.L., Richardson, W.S., Rosemberg, W.M., Haynes, R.B. Evidence Based Medicine: How to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, Londres 1996.
8. Jovell, A.J. Evidencia científica y terapia antimicrobiana: ¿una pareja de hecho? Enferm Infec Microbiol Clin 1999; 17 (Supl. 2): 9-14.
9. González de Dios, J. Pasos a seguir en la práctica de la medicina basada en la evidencia. Pediatr Integral 1998; 3: 361-364.
10. Oxman, A.D., Sackett, D.L., Guyatt, G.H. Users´guides to the medical literature. I. How to get started. The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1993; 270: 2093-2095.
11. Guyatt, G.H., Sackett, D.L., Cook, D.J. Users´guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1993; 270: 2598-2601.
12. Guyatt, G.H., Sackett, D.L., Cook, D.J. Users´guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. B. What were the results and will they help me in caring for my patients? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994; 271: 59-63.
13. Jaeschke, R., Guyatt, G.H., Sackett, D.L. Users´guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. B. What were the results and will they help me in caring for my patients? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994; 271: 703-707.
14. Guías de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA): www.idsociety.org.
15. Guías de los Centers for Disease Control (CDC):www.cdc.gov
16. Guías de National Guideline Claringhouse: www.guideline.gov.
17. Jovell, A.J., Navarro-Rubio, M.D. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc) 1995; 105: 740-743.
18. González de Dios, J. Niveles de calidad de la evidencia científica. Pediatr Integral 1999; 4: 108-113.
19. Dans, A.L., Dans, L.F., Guyatt, G.H., Richardson, S. Users´guides to the medical literature. XIV. How to decide on the applicability of clinical trial results to your patient. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1998; 279: 545-549.
20. Gol-Freixa, J.M. Una perspectiva global sobre la medicina basada en la evidencia. Enferm Infec Microbiol Clin 1999; 17 (Supl. 2): 3-8.
21. González de Dios, J. Las mejores evidencias (o pruebas) científicas (I): el ensayo clínico. Rev Esp Pediatr 1999; 55: 157-165.
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23. McAlister, F.A., Laupacis, A., Wells, G.A., Sackett, D.L. Users´guides to the medical literature. XIX. Applying clinical trial results. B. Guidelines for determining whether a drug is exerting (more than) a class effect. JAMA 1999; 282: 1371-1377.