Tratamiento antibiótico empírico inicial de la neumonía adquirida en la comunidad

Tratamiento antibiótico empírico inicial de laneumonía adquirida en la comunidad

J. Frías, M. Gomis, J. Prieto, J. Mensa, E. Bouza, J.A. García-Rodríguez, A. Torres¹, J. Dorca¹, R. Zalacaín¹ y J. García de Lomas
Grupo Multidisciplinar de Estudio de la Neumonía Comunitaria*

 

*J. Frías (Hospital La Paz, Madrid), M. Gomis (Hospital Universitario del Aire, Madrid), J. Prieto (Facultad de Medicina, UCM, Madrid), J. Mensa (Hospital Clínico, Barcelona), E. Bouza (Hospital Gregorio Marañón, Madrid), J.A. García-Rodríguez (Hospital Clínico Universitario, Salamanca), A. Torres (Hospital Clínico, Barcelona), J. Dorca (Hospital de Bellvitge, Barcelona), R. Zalacaín (Hospital de Cruces, Bilbao) y J. García de Lomas (Hospital Clínico, Valencia).1Autores designados por el Grupo de Estudio de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias (TIR) de la SEPAR.

Introducción

La neumonía comunitaria afecta por término medio y por año a 5-10 personas de cada 1000, aumentando el porcentaje en los extremos de edad (1, 2). La mortalidad, muchas veces como consecuencia de un tratamiento inadecuado o tardío, alcanza una cifra cercana al 5%, pero ante situaciones clínicas que precisan hospitalización, en particular en áreas de cuidados intensivos, puede estar próxima al 40% (3-5). La elección del tratamiento se debe fundamentar en los hallazgos microbianos, lo que es casi imposible de cumplir en el momento del inicio (retraso en los cultivos o en los procedimientos serológicos). Por ello, la decisión se tiene que apoyar especialmente en las manifestaciones clínicas, los factores epidemiológicos y las características microbiológicas del área geográfica.

La aparición de nuevos patógenos en los últimos años, como Legionella pneumophila o Chlamydia pneumoniae, y el desarrollo de resistencias en Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, entre otros, junto a cambios en la población (edad avanzada, procedencia de asilos, "sin hogar", UDVP, etc.), condicionan una constante adaptación de los protocolos clínicos y terapéuticos. No es de extrañar que diversas sociedades científicas hayan emitido documentos de consenso, que siempre han de razonarse según el país o el área de asistencia que los tenga que usar (6-10). Como ejemplos poseemos los de la ATS (American Thoracic Society) o la SEPAR (Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio). La SEQ (Sociedad Española de Quimioterapia), en un afán de aglutinar opiniones de diversos especialistas en neumología, infectología, microbiología y/o farmacología, convocó una reunión de consenso. Los principales objetivos consistían en unificar criterios e incluir nuevas opciones terapéuticas que pudieran plasmarse en un documento.

Clasificación de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad

Los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad pueden clasificarse en tres grupos (Tabla 1) según la existencia de criterios de "gravedad inmediata" y la necesidad de ingreso hospitalario. El primer grupo estaría constituido por los pacientes que requieren hospitalización en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), el segundo incluiría a los pacientes con criterios de ingreso en una unidad de hospitalización convencional y el tercero a aquellos que podrían recibir tratamiento en régimen domiciliario. A su vez, este último, a efectos de elección del tratamiento, puede subdividirse según la existencia o no de criterios de neumonía típica.

Tabla 1. Clasificación de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.

Grupo 1	Pacientes con criterios de "gravedad inmediata"	Ingreso en una UCI
Grupo 2	Pacientes con indicaci&ocuten de ingreso hospitalario	Ingreso en la unidad de hospitalización convencional
Grupo 3	Pacientes sin indicación de ingreso hospitalario	Tratamiento en régimen domiciliario

En las Tablas 2 a 4 se exponen los criterios empleados en la definición de neumonía grave, las indicaciones de ingreso hospitalario y los hallazgos clínicos que permiten conceptuar a la neumonía como típica.

Entre los criterios de "gravedad inmediata" se incluyen las situaciones que comportan un alto riesgo de evolución desfavorable en las primeras 24-48 horas. La existencia de sepsis o de insuficiencia respiratoria graves y la progresión de la imagen radiográfica en el curso de las primeras 24 horas de tratamiento se asocian a una mortalidad elevada y justifican el ingreso del paciente en una UCI.

Tabla 2. Criterios de "gravedad inmediata".

Sepsis grave: Sepsis asociada a hipotensión (presión sistólica <90 mmHg o diastólica <60 mmHg), "shock" o signos de disfunción de un órgano (desorientación, oliguria).

Insuficiencia respiratoria grave: definida por un cociente PO2/FiO2 inferior a 250 (<200 en caso de EPOC) al ingreso o en cualquier momento de la evolución.

Progresión significativa de la imagen radiográfica: aumento del 50% en el tamaño de los infiltrados durante las primeras 24 a 48 horas de tratamiento.

Las indicaciones de ingreso en una unidad de hospitalización convencional se basan en el riesgo de desarrollo de complicaciones como insuficiencia respiratoria, descompensación de una enfermedad subyacente, aparición de un empiema o mala evolución de la neumonía, o en el hecho de padecer una neumonía por un microorganismo distinto tanto de S. pneumoniae como de un agente causal de neumonía atípica: H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y microorganismos anaerobios de la flora orofaríngea. Se trata de patógenos que en determinadas condiciones (diabetes mellitus, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.) pueden colonizar la faringe (enterobacterias, S. aureus) o las secreciones bronquiales (H. influenzae, M. catarrhalis, P. aeruginosa), o ser aspirados masivamente (microorganismos anaerobios).

Tabla 3. Indicaciones de ingreso en una unidad de hospitalización convencional (7).

Edad >65 años

Presencia de enfermedad de base o inmunodepresión que pueda descompensarse: • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), incluyendo enfermedades crónicas estructurales del pulmón (bronquiectasias, fibrosis quística) • Diabetes mellitus • Insuficiencia renal crónica • Insuficiencia cardiaca congestiva • Enfermedad crónica hepática de cualquier etiología • Hospitalización en el año previo al episodio de neumonía adquirida en la comunidad • Sospecha de aspiración o existencia de expectoración maloliente • Alteración del estado mental • Postesplenectomía • Malnutrición o alcoholismo

Algunos de los siguientes parámetros: • Frecuencia respiratoria >30 respiraciones/minuto • Presión diastólica <=60 mmHg o sistólica <=60 mmHg o sitólica <=90 mmHg • Temperatura >38,3 • Evidencia de infección extrapulmonar (presencia de artritis séptica, meningitis...) • Confusión y/o disminución del nivel de conciencia

Algunos de los siguientes resultados: • Leucocitos en sangre periférica <4000 o >30.000/ml • PO2 <60 mmHg con FiO2 del 21% • Necesidad de ventilación mecánica • Alteración de la función renal (creatinina sérica >1,2 mg/ dl o BUN >20 mg/dl) • Hematócrito <30% o hemoglobina <9 g/dl • Otras evidencias de sepsis o disfunción orgánica: acidosis metabólica, aumento de TP, TTP, disminución de plaquetas o consumo de fibrinógeno • Imagen radiográfica con cavitación, afectación multilobar o derrame pleural

Tabla 4. Criterios de neumonía típica (neumocócica).

Fiebre de comienzo súbito con escalofríos.

Dolor torácico de características pleurales (dolor en punta de costado).

Semiología de condensación (auscultación de un soplo tubárico).

Expectoración purulenta o herrumbrosa.

Presencia de herpes labial.

Imagen radiográfica de condensación lobar con broncograma.

Cifra de leucocitos >10.000 o <4000/ml.

Los pacientes que no cumplen criterios de ingreso hospitalario recibirían tratamiento en su domicilio. La elección empírica debe basarse en la probabilidad de que la neumonía sea neumocócica. La presencia de tres o más de los criterios de neumonía neumocócica mencionados en la Tabla 4 justifica un tratamiento antibiótico frente a S. pneumoniae. Por el contrario, si el paciente cumple menos de tres de estos criterios, el tratamiento elegido debe ser activo tanto frente a S. pneumoniae como a microorganismos causales de neumonía atípica, como L. pneumophila, Mycoplasma pneumoniae y C. pneumoniae.

Tabla 5. Pruebas complementarias indicadas para el estudio del paciente con neumonía adquirida en la comunidad.

	Pruebas complementarias
Grupo terapéutico	Diagnósticas	Evaluación
GRUPO 1 Pacientes con criterios de "gravedad inmediata" (indicación de ingreso en una UCI)	• Tinción de Gram y cultivo de esputo o de secreciones respiratorias1. Cultivo en agar BCYE y/o IFD para detección de Legionella. Tinción de Ziehl y cultivo para micobacterias2 • Dos hemocultivos • Extracción de la primera muestra para serología3 • Detección de antígeno de Legionella en orina • Toracocentesis4	• Análisis generales5 incluyendo CPK y pruebas de coagulación • Gasometría • Serología del VIH (opcional)6 • Técnicas invasoras (LBA, PAAF, CBP)7
GRUPO 2 Pacientes con criterios de ingreso en una unidad de hospitalización convencional	• Tinción de Gram y cultivo de esputo. Cultivo en agar BCYE y/o IFD para detección de Legionella. Tinción de Ziehl y cultivo para micobacterias2 • Dos hemocultivos • Extracción de la primera muestra para serología3 • Detección de antígeno de Legionella en orina • Toracocentesis4	• Análisis generales5 • Gasometría (opcional)8 - Serología del VIH (opcional)6
GRUPO 3 Pacientes sin criterios de hospitalización	• Tinción de Gram y cultivo de esputo (opcional) • Dos hemocultivos (opcional) • Extracción de la primera muestra para serología3 (opcional)	• Análisis generales (opcional)5 • Serología del VIH (opcional)6

¹En caso de fracaso del tratamiento antibiótico ha de considerarse la obtención de muestras de secreción respiratoria no contaminada mediante cepillo bronquial protegido, lavado broncoalveolar o punción-aspiración transtorácica con aguja fina (pacientes no conectados a ventilación mecánica).

²Si existe cavitación u otro motivo de sospecha de tuberculosis.

³Serología frente a M. pneumoniae (IgM), Chlamydia, Coxiella, Legionella y virus respiratorios (influenza A y B, parainfluenza, VRS y adenovirus). Pueden practicarse pruebas de detección de M. pneumoniae y C. pneumoniae mediante PCR.

⁴Si existe un derrame pleural significativo (más de 1 cm de espesor en la radiografía de tórax practicada en decúbito lateral). La muestra se procesa para tinción de Gram, cultivo (en medios aerobio y anaerobio y opcionalmente para aislamiento de micobacterias y hongos), prueba para detección de polisacárido capsular de neumococo, bioquímica (determinación de pH, LDH, proteínas, glucosa) y examen citológico.

⁵Hemograma, pruebas de función hepática y renal, ionograma y VSG.

⁶Considerarlo en los siguientes casos: neumonía neumocócica o por H. influenzae bacteriémica, neumonía recurrente o cifra de linfocitos totales inferior a 1000/mm³.

⁷LBA: lavado broncoalveolar; PAAF: punción-aspiración con aguja fina transtorácica; CBP: cepillado bronquial protegido.

⁸Indicada si la frecuencia respiratoria es >20 por minuto.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INDICADASPARA EL ESTUDIO DEL PACIENTECON NEUMONÍA ADQUIRIDAEN LA COMUNIDAD

En todo paciente con neumonía adquirida en la comunidad debe obtenerse una placa de tórax en proyecciones posteroanterior y lateral. En caso de que se sospeche derrame pleural es aconsejable practicar además una radiografía posteroanterior en decúbito lateral del lado afecto. Si en esta proyección el derrame tiene mas de 1 cm de grosor debe realizarse una toracocentesis con el fin de obtener muestras para estudios bioquímicos y microbianos. Las indicaciones de las distintas pruebas complementarias dirigidas a identificar el agente causal y/o valorar la gravedad varían según el grupo terapéutico en que se haya incluido al paciente. Con el objeto de facilitar la exposición se han recogido en la Tabla 5.

Si el paciente cumple criterios de ingreso hospitalario es conveniente realizar pruebas microbiológicas para identificar el patógeno causal. En cambio, la mayoría de los enfermos que reciben tratamiento en régimen domiciliario no requieren estudios complementarios, salvo una tinción de Gram del esputo, cuando sea posible obtener una muestra válida según el número de leucocitos y células epiteliales presentes. Si la evolución es favorable (defervescencia antes de los 3 a 5 días de antibioticoterapia), en el paciente no hospitalizado bastaría con practicar una radiografía de control a las 4-6 semanas de finalizar el tratamiento antibiótico.

PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOEMPÍRICO DEL PACIENTE CONNEUMONÍA ADQUIRIDAEN LA COMUNIDAD

El tratamiento antibiótico empírico debe elegirse de acuerdo con la sensibilidad de los microorganismos más probables en relación con el grupo en que se haya incluido al paciente (Tabla 6). Sin embargo, si se dispone de la tinción de Gram del esputo o de alguna otra prueba de diagnóstico rápido, el tratamiento debe ajustarse a los resultados de éstas. En la Tabla 7 se recogen las pautas de tratamiento empírico de elección que han mostrado mayor eficacia en la práctica y la investigación clínica, y las alternativas apropiadas para pacientes alérgicos a los betalactámicos y/o indicadas en situaciones especiales, incluyendo el tratamiento de la posible infección por P. aeruginosa o por microorganismos anaerobios. Las dosis de los antibióticos recomendados se exponen en la Tabla 8.

El tratamiento de elección para los pacientes incluidos en el grupo 1 (pacientes con indicación de ingreso en una UCI) sería la asociación de una cefalosporina de tercera (cefotaxima o ceftriaxona) o cuarta generación (cefepima) con un macrólido i.v. (eritromicina o claritromicina) o con una fluoroquinolona de segunda generación i.v. (ofloxacino). Una alternativa a estas asociaciones sería la monoterapia por vía i.v. con una fluoroquinolona de cuarta generación como trovafloxacino, cuya actividad antimicrobiana abarca a neumococos tanto sensibles como resistentes a los antibióticos betalactámicos, bacilos gramnegativos, anaerobios, Legionella y otros patógenos causantes de neumonía atípica.

Los pacientes incluidos en el grupo 2 (pacientes con indicación de ingreso en una unidad de hospitalización convencional) pueden tratarse con una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) o amoxicilina-ácido clavulánico asociados o no a un macrólido (azitromicina, claritromicina o eritromicina), según la gravedad inicial, la sospecha clínica y/o la incidencia de infección por Legionella. A partir de la defervescencia, el betalactámico puede pasarse a vía oral. Para ello podría emplearse amoxicilina-ácido clavulánico o cefuroxima axetilo. En pacientes alérgicos a los antibióticos betalactámicos o cuando se requiera una alternativa por otras razones, el tratamiento consistiría en una fluoroquinolona de tercera generación (grepafloxacino o levofloxacino) o de cuarta generación (trovafloxacino), por vía oral o i.v. según la gravedad del caso.

Tabla 6. Microorganismos m&aacutas frecuentes de acuerdo con el grupo de inclusión.

Grupo de inclusión	Microorganismos m&aacutas frecuentes
GRUPO 1 Pacientes con criterios de "gravedad inmediata" (indicación de ingreso en una UCI)	Streptococcus pneumoniae Legionella pneumophila Bacilos gramnegativos Staphylococcus aureus
GRUPO 2 Pacientes con criterios de ingreso en una unidad de hospitalización convencional	Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Enterobacterias Staphylococcus aureus Microorganismos anaerobios Legionella pneumophila Chlamydia spp.
GRUPO 3 Pacientes sin criterios de hospitalización	Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia spp. Coxiella burnetii Legionella pneumophila

Tabla 7.

Situación del paciente	Tratamiento antimicrobiano empírico	Duración del tratamiento
GRUPO 1 Pacientes con criterios de "gravedad inmediata" (indicación de ingreso en una UCI)	• Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona) o de cuarta generación (cefepima)1 asociada a un macrólido i.v. o a una fluoroquinolona de segunda generación i.v. ">• Fluoroquinolona de cuarta generación i.v. en monoterapia	>=10 días
GRUPO 2 Pacientes con criterios de ingreso en una unidad de hospitalización convencional	• Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona) o amoxicilina más ácido clavulánico i.v.2 asociados o no a un macrólido i.v. u oral o a una fluoroquinolona de segunda generación i.v. • Fluoroquinolona de tercera o cuarta generación i.v./oral en monoterapia	>=10 días
GRUPO 3 Paciente sin criterios de hospitalización
3.1. Existencia de criterios de neumonía típica	• Amoxicilina oral 1 g/8 h • Fluoroquinolona de tercera o cuarta generación oral • Macrólido oral	10 días
3.2. Ausencia de criterios de neumonía típica	• Macrólido oral • Fluoroquinolona de tercera o cuarta generación	15 días3 si es macrólido

Existen dos situaciones que justifican la introducción de modificaciones en las pautas recomendadas: la sospecha de microorganismos anaerobios o de P. aeruginosa. Si la imagen radiográfica muestra necrosis o cavitación, debe considerarse como muy probable la participación de anaerobios de la flora orofaríngea. En este caso, las posibilidades terapéuticas para los pacientes incluidos en el grupo 1 serían añadir clindamicina a una de las pautas recomendadas, sustituir la cefalosporina de tercera generación por un carbapenémico o por la asociación de piperacilina-tazobactam o realizar monoterapia con trovafloxacino. La misma situación en un paciente incluido en el grupo 2 puede tratarse con amoxicilina-ácido clavulánico o con la adición de clindamicina a una cefalosporina de tercera generación. Si la imagen corresponde a un absceso de pulmón o la cavitación se acompaña de expectoración maloliente o periodontitis, o si hay antecedentes de haber sufrido una aspiración, el diagnóstico de infección por microorganismos anaerobios es altamente probable y el tratamiento puede limitarse a la monoterapia con amoxicilina-ácido clavulánico o con clindamicina. La terapia frente al absceso de pulmón debe prolongarse hasta que desaparezca en la radiografía.

Los pacientes con broncopatía crónica (bronquitis crónica, bronquiectasias, fibrosis quística), sida (con cifra de linfocitos CD4+ inferior a 100/ml), neutropenia (<1000/ ml) u otra causa de inmunodepresión grave, que se hallen en tratamiento con corticoides (>10 mg/día de prednisona) o hayan recibido antibioticoterapia por vía sistémica durante más de 72 horas en el curso del mes previo al desarrollo de la neumonía, tienen un riesgo significativo de padecer infección por P. aeruginosa u otros bacilos gramnegativos. El tratamiento antibiótico empírico inicial debe incluir un antibiótico betalactámico activo frente a este microorganismo, asociado o no a un aminoglucósido. Puede emplearse cefepima, un carbapenémico o la asociación de piperacilina con tazobactam. No es aconsejable la ceftazidima por su escasa actividad frente a cepas de neumococo resistente a la penicilina.

Tabla 8. Dosis y vías de administración de los antibióticos mencionados en las pautas de tratamiento empírico.

Antibiótico	Dosis	Vía de adminnis- tración
Cefalosporinas Cefotaxima Ceftriaxona Cefepima Cefuroxima Cefuroxima axetilo	1-2 g/8 h 1-2 g/24 h 2 g/12 h 1,5 g/8 h 500 mg/8 h o 1 g/12 h	i.v. i.v. i.v. i.v. oral
Fluoroquinolonas* Ofloxacino Levofloxacino Grepafloxacino Trovafloxacino	400 mg/12 h 500 mg/24 h 600 mg/24 h 200-300 mg/24 h	oral o i.v. oral o i.v. oral oral o i.v.
Macrólidos Azitromicina Claritromicina Eritromicina	500 mg/24 h (3 días) 250 o 500 mg/12 h 500 mg-1 g/6 h	oral oral o i.v. oral o i.v.
Penicilinas Amoxicilina Amox.-ác. clav.	1 g/8 h 2-0,2 g/8 h 875-125 mg/8 h o 1000-125 mg/8 h	oral i.v. oral oral
Miscelánea Piperac.-tazobact. Clindamicina   Imipenem	4-0,5 g/8 h 600 mg/8 h 300 mg/8 h 1 g/6-8 h	i.v. i.v. oral i.v.

*Ver refs. 6, 11 y 12.

Los pacientes incluidos en el grupo 3 pueden recibir tratamiento en régimen ambulatorio. La elección del antibiótico apropiado debe basarse en la probabilidad de que la neumonía sea de causa neumocócica, determinada de acuerdo con los criterios mencionados en la Tabla 4. Los pacientes incluidos en el grupo 3.1 (pacientes con criterios sugestivos de neumonía típica) deberían tratarse con amoxicilina a dosis altas (1 g/8 h) por vía oral, con objeto de mantener elevadas concentraciones séricas de este fármaco durante la mayor parte del intervalo entre dosis. La alternativa en caso necesario sería el empleo de una fluoroquinolona de tercera o cuarta generación o de un macrólido. Dada la elevada tasa de cepas de neumococo que son resistentes a los macrólidos, si se elige un fármaco de esta familia es aconsejable establecer las medidas oportunas de control durante las primeras 24 a 48 horas de evolución. Los pacientes incluidos en el grupo 3.2 (pacientes sin criterios de neumonía típica) pueden tratarse con un macrólido de nueva generación (azitromicina o claritromicina) por vía oral. Una pauta alternativa sería la administración de una fluoroquinolona de tercera (grepafloxacino o levofloxacino) o cuarta generación (trovafloxacino) administrada por vía oral.

CONTROL DEL PACIENTE QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTOANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL

En general, si la respuesta es favorable, la defervescencia se presenta dentro de las primeras 72 horas de tratamiento. No es recomendable realizar cambios en la antibioticoterapia durante este periodo, excepto en caso de que el paciente empeore o los resultados microbiológicos lo justifiquen. Si no mejora deben considerarse las siguientes posibilidades: a) el microorganismo causal es resistente al tratamiento instaurado (por ejemplo S. aureus) o se trata de un patógeno distinto del sospechado (Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii u hongos); b) desarrollo de una complicación supurada local (empiema) o a distancia (artritis, meningitis); c) sobreinfección nosocomial (pulmonar o de otro foco); d) obstrucción bronquial; e) presencia de absceso; f) fiebre en relación con el tratamiento (flebitis, fiebre por antibióticos); g) enfermedad no infecciosa (infarto, hemorragia, alveolitis alérgica); h) incumplimiento terapéutico.

En caso de falta de respuesta al tratamiento o agravamiento están indicados los siguientes procedimientos: a) revisión del resultado de los estudios microbianos y si no se ha identificado el microorganismo causal considerar la conveniencia de realizar técnicas diagnósticas invasoras (punción percutánea, fibrobroncoscopia con cepillo protegido o lavado broncoalveolar); b) radiografía de tórax, con el objeto de averiguar si existe derrame pleural, cavitación o pérdida de volumen, y en caso de duda considerar la práctica de pruebas de imagen más sensibles, como la tomografía computarizada o la ecografía torácicas, pues la presencia de líquido pleural en cantidad significativa determina la práctica de una toracocentesis y si se constata la existencia de empiema ha de procederse a la colocación de un drenaje; c) evaluación de los puntos de inserción vascular, considerando la retirada o el recambio de los catéteres.

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