Tratamiento de las enfermedades intestinales causadas por protozoos y coccidios

ENFERMEDADES POR PROTOZOOS DEL TUBO DIGESTIVO
Giardiasis

La giardiasis es una enfermedad cosmopolita causada por un protozoo flagelado intestinal, Giardia intestinalis, cuya transmisión es fecal-oral por contaminación de aguas, alimentos o manos (1). Deben tratarse tanto los infectados como los familiares o posibles contactos. Los 5-nitroimidazoles, con el tinidazol a la cabeza, son altamente efectivos. El metronidazol se administra en dosis única de 2 g/día o repartida cada ocho horas durante tres días; los niños pueden recibir 15 mg/kg/día cada ocho horas durante siete días (2). A estas dosis se alcanzan curaciones del 75% al 95% (3-6). Se debe repetir el tratamiento después de una semana. Su mejor tolerabilidad hace que se utilice más que la mepacrina, aunque se han descrito resistencias asociadas a una menor actividad de la ferrodoxina reductasa del parásito (7). El tinidazol, el ornidazol y el secnidazol se utilizan a dosis similares, en una sola toma, lo que supone grandes ventajas (8, 9), aunque con los dos últimos no hay gran experiencia. El albendazol se utiliza a dosis de 400 mg/día durante cinco días.

El hidrocloruro de quinacrina o mepacrina fue el primer tratamiento efectivo frente a la giardiasis. Se administra a dosis de 100 mg/8 horas (2 mg/kg/8 horas en menores de ocho años), durante siete a diez días, alcanzándose curaciones por encima del 90% (10), pero si se repite un segundo tratamiento una semana más tarde se sobrepasa el 95% (2). Está contraindicado en pacientes con problemas hepáticos, psoriasis y psicóticos. Entre sus efectos secundarios se cuentan fiebre, náuseas, vómitos, acúfenos e ictericia.

La furazolidina es el único medicamento disponible en suspensión para uso pediátrico. En los niños se alcanzan tasas de curación del 90% después de seguir el tratamiento durante diez días (11). Se administra a dosis de 10/mg/kg al día (máximo 600 mg/día). Puede causar náuseas, diarrea, oscurece la orina y puede llevar a hemólisis en los enfermos con déficit de G6PD y, a veces, produce reacciones por hipersensibilidad (12). Es potencialmente carcinógena.

Tabla 1. Tratamiento de la giardiasis

La paromomicina a dosis de 500 mg/8 horas durante diez días es el tratamiento más seguro y efectivo en el embarazo (13). La falta de respuesta al tratamiento inicial obliga a repetirlo o pasar a uno alternativo, hasta lograr la curación clínica y parasitológica. Las recaídas frecuentes se deben relacionar con una posible deficiencia de IgA.

Amebiasis por Entamoeba histolytica

Entamoeba histolytica es un protozooo intestinal de transmisión fecal-oral por contaminación de alimentos y manos, y entre homosexuales varones por contacto sexual (14).

Los medicamentos antiamebianos se clasifican en dos grupos: los de acción luminal o de contacto, que actúan en el colon, y los sistémicos que lo hacen en los tejidos frente a las formas invasoras.

Los amebicidas luminales más utilizados son el sulfato de paromomicina, el furoato de diloxanida y el yodoquinol diloxacina. El sulfato de paromomicina es un antibiótico de amplio espectro que se utiliza a dosis de 25-35 mg/kg/ 8 horas, por vía oral, durante siete días (15, 16). Dosis superiores a tres gramos pueden ocasionar náuseas, dolor abdominal, diarrea, exantema, vértigo y cefaleas.

El furoato de diloxanida se administra oralmente a dosis de 500 mg/8 horas durante diez días en los adultos y 20 mg/kg/día durante diez días en los niños (10). Es muy poco tóxico y sólo pueden aparecer ligeras molestias gastrointestinales, flatulencia, náuseas, prurito y urticaria. No presenta ventajas respecto a los otros amebicidas luminales (17).

El yodoquinol diloxacina se administra a razón de 650 mg/8 horas por vía oral durante 20 días. Puede producir náuseas, dolor abdominal y exantema; con menos frecuencia puede aparecer un ligero aumento del tamaño del tiroides y su uso prolongado puede llevar a la atrofia óptica.

Otros medicamentos útiles son la clefamida, la etofamida y el teclozán.

El tratamiento de las amebiasis cólica, disentérica e invasora debe seguirse secuencialmente frente a los trofozoítos con amebicidas tisulares, y luego, de forma obligada, frente a los quistes localizados en el colon con los amebicidas de contacto. Los medicamentos tisulares más eficaces son los 5-nitroimidazoles, y entre ellos el metronidazol, el ornidazol, el tinidazol y el secnidazol. Por su fácil manejo y seguridad, el más utilizado es el metronidazol, a razón de 750 mg por vía oral cada ocho horas durante diez días (o 2 g cada seis horas durante cinco días) en personas de más de 60 kg y 500 mg/8 horas en los de menor peso. Se puede administrar por vía intravenosa en los casos más graves. El metronidazol está contraindicado en caso de hipersensibilidad, en el primer trimestre del embarazo, durante la lactancia y si existe alcoholismo; su administración debe interrumpirse si se detectan neuropatías periféricas, ataxia o alteraciones del sistema nervioso central. Se deben vigilar los tratamientos con warfarina. La ingestión de alcohol debe evitarse con los imidazoles por el efecto antabús, así como la leche y sus derivados por la atelectasia asociada. A los pacientes con historia previa de discrasia sanguínea se les tienen que efectuar recuentos periódicos de las series hemáticas. Este medicamento tiñe la orina de color oscuro, produce sabor metálico y en animales se ha demostrado su potencial carcinogénico, aunque no se ha probado en el humano.

En el caso de las amebiasis cólicas y disentéricas también puede administrarse tinidazol, 2 g/día por vía oral durante tres días, y en los abscesos 2 g/día por vía oral durante cinco días de este mismo medicamento; para los casos más graves se usará la vía intravenosa. Cuando se utiliza ornidazol, en las formas diarreicas se administran 2 g/día por vía oral durante 10 días, y en las formas invasoras 2 g por vía oral en dosis única, existiendo también la formulación intravenosa.

El secnidazol se utiliza a razón de 30 mg/kg por vía oral en dosis única en las amebiasis disentéricas y cólicas, y 1,5 g/día durante cinco días en las hepáticas.

Las tetraciclinas, 500 mg/6 horas por vía oral durante diez días, asociadas a los amebicidas tisulares, disminuyen el riesgo de sobreinfección bacteriana, perforación intestinal y peritonitis. Si la clínica diarreica persiste o hay absceso hepático múltiple, el tratamiento puede prolongarse hasta 8-10 días. Los enfermos que no toleren la vía oral pueden ser tratados con metronidazol parenteral.

La dihidrocloroemetina es el amebicida más potente (1-1,5 mg/kg/día por vía i.m., con un máximo de 60 mg, hasta 4-6 días para adultos y niños; en personas de edad se debe reducir la dosis a la mitad), pero es muy irritante, por lo que se reserva para los casos más graves de absceso amebiano, asociado a cloroquina, durante dos o tres semanas. La dihidrocloroemetina está contraindicada en el embarazo, en pacientes cardiacos, renales o con enfermedad neuromusculares. Produce debilidad y dolor muscular, formación de absceso en el punto de inyección y eccema local.

La cloroquina (como sulfato o fosfato) se administra a razón de 600 mg del producto base al día durante dos días, seguida de 300 mg/día a lo largo de dos o tres semanas, por vía oral. Los niños recibirán 10 mg/kg/día durante dos o tres semanas, sin sobrepasar 300 mg/día. La cloroquina, a las dosis indicadas, puede ocasionar ligeras molestias intestinales o cefaleas, y exacerbar la psoriasis.

La asociación de emetina y metronidazol no parece aportar ventajas (18).

Solo los abscesos hepáticos con riesgo inmediato de romperse (por lo general los que tienen un diámetro mayor de 10 cm) o los múltiples requieren aspiración y drenaje (19).

A los enfermos tratados se les debe someter a examen coprológico a los dos y cuatro meses después del tratamiento. En las amebiasis extraintestinales se valorará la evolución serológica por inmunofluorescencia indirecta: la caída de anticuerpos en los enfermos curados se produce de manera significativa entre los 6 y 12 meses.

Balantidiasis

Balantidium coli es el protozoario de mayor tamaño y el único ciliado que puede producir enfermedad en humanos, especialmente en condiciones de aclorhidria, pobre higiene y mala nutrición (20).

El tratamiento con tetraciclina logra la curación con rapidez (21), pero no está recomendado en menores de 8 años de edad. Como tratamientos efectivos alternativos están el metronidazol (22) y el yodoquinol (23).

Tabla 2. Tratamiento de la balantidiasis

*No recomendado en menores de 8 años de edad.

Diarrea por Dientamoeba fragilis

Dientamoeba fragilis es un protozoo de distribución cosmopolita, cuyo mecanismo de transmisión es probablemente el agua y los alimentos contaminados.

En casos sintomáticos el tratamiento de elección es el yodoquinol, con una eficacia probada del 83% en adultos, aunque a veces puede ser necesaria la repetición del tratamiento (24). La paromomicina y la tetraciclina también son efectivas (25). Algunos autores recomiendan usar metronidazol para los niños (26). La eritromicina también se ha mostrado efectiva para uso pediátrico (27).

Tabla 3. Tratamiento de la diarrea por D. fragilis.

*No recomendado en menores de 8 años de edad.

Infección por Blastocystis hominis

Blastocystis hominis es la única especie perteneciente a este género aceptada como presente en los seres humanos (28). Su distribución es universal y de probable transmisión por vía oral. Debe considerarse como un posible patógeno tras una detallada exclusión de otras causas infecciosas.

Aunque por lo general no es necesario su tratamiento, si se decide tratar hay que evaluar el beneficio-riesgo de administrar fármacos potencialmente peligrosos. Puesto que se desconocen dianas específicas en el parásito, el tratamiento es empírico y su eficacia variable. De primera intención se suelen utilizar el metronidazol u otros nitroimidazoles, o el yodoquinol, a pesar de que este último parece tener escasa o moderada actividad in vitro (29). Se han descrito varias pautas para cada uno de ellos; las más recomendadas coinciden con las de mayor duración del tratamiento. Los fármacos alternativos a los anteriores son trimetoprima-sulfametoxazol (30) y paromomicina (31).

Tabla 4. Tratamiento de la infección por B. hominis.

ENFERMEDADES PORCOCCIDIOS INTESTINALES
Criptosporidiosis

Cryptosporidium parvum es un coccidio que causa la criptosporidioisis, caracterizada por diarrea tras un periodo medio de incubación de siete días. En el sujeto imnunocompetente puede causar infección asintomática o diarrea autolimitada que se hace incoercible en los enfermos de sida, en los cuales puede aparecer colecistitis alitiásica, colangitis o ambas (32, 33). En los enfermos de sida puede aparecer criptosporidiosis en localizaciones extraintestinales (32-34).

No existe tratamiento específico para la criptosporidiosis. En los enfermos de sida se considera la paromomicina (500 mg/6 horas durante dos semanas) el tratamiento de elección, aunque aparezcan frecuentes recidivas (35-37). La respuesta de la criptosporidiosis de las vías biliares no alcanza la mitad de los enfermos tratados (38). Se ha probado in vitro el efecto sinérgico de la paromomicina y la proteasa sérica inhibidora de la a-l-antitripsina (39). Como terapia adyuvante se puede utilizar la loperamida o los opiáceos. En todos los casos de esta parasitosis intestinal hay que realizar rehidratación por vía oral o parenteral.

Otro fármaco utilizado ha sido la espiramicina (1 g/6-8 horas), cuya eficacia se sugirió en enfermos inmunocompetentes (40, 41) pero que en los pacientes con sida es de valor limitado (42, 43). La eflornitina y la nitazoxadina (500 mg dos veces al día durante siete días) consiguieron la erradicación de los ooquistes de Cryptospondium en cuatro de doce enfermos con sida, y en otros tres una reducción marcada de los síntomas y de la carga parasitaria; este medicamento es útil frente a una larga serie de parasitosis, por lo que su uso puede tener especial interés en países tropicales (44). Las inmunoglobulinas derivadas de calostro bovino se han administrado en forma de polvo, consiguiendo una mejoría significativa en el número de deposiciones y su cuantía, pero están sin establecer la dosis óptima y la duración del tratamiento (45-48).

Los niños presentan una pobre respuesta al tratamiento de la criptosporidiosis. La azitromicina (1500 a 2000 mg al día) se ha utilizado con éxito en cuatro niños con sida, desapareciendo en tres de ellos los síntomas y el parásito a los cinco días de iniciado el tratamiento, aunque el cuarto requirió prolongarlo (49). Sin embargo, en un estudio comparativo tratando adultos con criptosporidiosis y sida, la azitromicina a dosis de 500 mg/día no fue efectiva, mientras que el letrazuril (150-200 mg/día) consiguió una remisión total de la diarrea en el 40% de los enfermos tratados y una eliminación de ooquistes en heces del 70%, aunque las biopsias de colon permanecieron positivas; la paromomicina hizo desaparecer la diarrea en el 60% de los enfermos, pero tampoco eliminó la infección (50).

La claritromicina se ha utilizado como profilaxis en los enfermos con sida (500 mg dos veces al día), evitándose la enteritis en todos los sujetos durante, al menos, los dos años que duró el estudio (51).

Infección por Cyclospora

Cyclospora es un coccidio de nueva descripción (52) y hasta la fecha sólo se reconoce una especie dentro de este género: Cyclospora cayetanensis. La infección se produce por la ingestión de agua o alimentos contaminados (frambuesas).

El tratamiento de elección es trimetroprima-sulfametoxazol (160:800 mg/12 horas durante 10 días), que consigue la curación clínica en un plazo inferior a tres días en el 100% de los casos (53), pero no la parasitológica: después de tres días de tratamiento aparece el parásito en el 71% de las muestras y después de siete días sólo en el 6%; si se repite el tratamiento, a los siete días no parecen existir recaídas (54). La profilaxis secundaria con trimetoprima-sulfametoxazol (tres veces por semana) ha demostrado ser eficaz, en estudios no controlados, para prevenir recidivas en tratamientos de corta duración (53).

Isosporiasis

La especie parásita del humano es Isospora belli, protozoo cosmopolita. La infección se produce tras la ingestión de alimentos o agua contaminados con ooquistes.

La respuesta a trimetoprima-sulfametoxazol (160:800 mg/6 horas durante 10 días) es muy buena, consiguiéndose la eliminación de la diarrea y la curación parasitológica en todos los casos (33, 55-58). La pirimetamina-sulfadoxina y la pirimetamina-sulfadiazina se han utilizado menos, pero con excelentes resultados (59-63). Sin embargo, a los dos meses del primer episodio el 50% de los pacientes han presentado recidivas de la enfermedad, lo que se puede evitar con profilaxis secundaria con trimetoprima-sulfametoxazol (160:800 mg tres veces por semana) o pirimetamina-sulfadiazina (25:500 mg una vez por semana), lo que permite mantener una supresión efectiva del parásito (55). En pacientes con hipersensibilidad a las sulfamidas se han empleado con éxito pirimetamina sola o metronidazol (57, 64, 65), y también se han ensayado antimaláricos, medicamentos para la giardiasis, albendazol asociado a ornidazol, macrólidos, diclazurilo, agentes anticoccidios de aves, etc. (66-68).

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